El Baúl Radiológico

Ya hemos hecho un repaso general de las causas más frecuentes de neumocéfalo destacando el papel tan importante de la Tomografía Computarizada. El diagnóstico es muy sencillo para el Técnico o el Neurorradiólogo porque el aire intracraneal se aprecia fácilmente en las imágenes de TC craneoencefálica. Más difícil resulta detectar el lugar donde se ha producido la fractura ósea que, la mayoría de las veces, es muy pequeña. Los signos clínicos como la rinorrea, o la otorragia nos ayudan a centrar la exploración en los senos paranasales o en los peñascos, respectivamente. Es muy importante contar con un escáner multicorte y realizar reconstrucciones multiplanares (MPR) en proyección sagital y coronal.

Una de las causas de neumocéfalo, anecdótica por ahora, es la hiperneumatización de los huesos temporales que se extiende no sólo a los peñascos, como sería lo habitual, sino también a las escamas de ambos huesos. Se han descrito casos de neumocéfalo asociado a esta peculiaridad anatómica. Nosotros no lo hemos observado nunca, pero presentamos un caso de hiperneumatización de los peñascos, para tenerlo en cuenta, y que no nos coja de sorpresa. Si alguna vez nos encontramos algún paciente, con neumocéfalo e hiperneumatización de las celdillas de los temporales, ya sabemos donde puede haberse producido la rotura: en una de las celdillas. Es una complicación importante porque será necesario taponar quirúrgicamente la rotura ósea.

FIGURA 1) Hiperneumatización de los huesos temporales y los senos paranasales.

Key Words: Hyperpneumatization of the temporal bone. Hyperpneumatization of the mastoid process.

En las imágenes de Tomografía Computarizada siguentes ( Figuras 2 a 8), de un varón de 33 años, se observa una importante neumatización de los senos paranasales pero especialmente de las mastoides y de las escamas de los huesos temporales. Acudió a Urgencias por cefalea persistente. En la exploracion de Tomografía Computarizada que le fue practicada no se observaron alteraciones patológicas que justificaran su cuadro clínico.

FIGURA 2)

FIGURA 3)

FIGURA 4)

FIGURA 5)

FIGURA 6)

FIGURA 7)

FIGURA 8)

BIBLIOGRAFÍA:

1) Augusto Rabello F,Tanaka Massuda E, Apparecido de Oliveira JA, Hyppolito MA. Otogenic Spontaneous pneumocephalus: case report. Braz.J. Otorhinolaryngol. 2013;79(5):643.
2) Wemhoff M, Jain R, Rock J. Hyperpneumatizacion of the skull base: case report. Neurosurgery 07/2011; 70(3).
3) Añorbe E, Aisa P, Saenz de Ormijana J. Spontaneous pneumatocele and pneumocephalus associated with mastoid hyperpneumatization. Eur J Radiol 2000 Dec;36(3):158-60.
4) Rebol J, Munda A, Tos M. Hyperpneumatizacion of the temporal, occipital and parietal bones. Archiv für KEO-NK. 10/2004; 261(8):445-8.

La obtención de imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética se basa en un sofisticado proceso físico en el que intervienen varios factores. Uno de los más importantes es la homogeneidad del campo magnético del imán del aparato. Cuando la homogeneidad de las fuerzas magnéticas se altera las imágenes resultantes son de mala calidad o se producen manchas o fenómenos indeseables que denominamos de manera genérica "artefactos". La secuencia de pulsos FLAIR es muy sensible a cualquier perturbación física del sistema, especialmente a la heterogeneidad del campo magnético y eso se traduce en una gran variedad de artefactos.

Bajo un enfoque didáctico se puede comparar el campo magnético homogéneo de un imán con la superficie en calma de un estanque lleno de agua. Cuando se da esa circunstancia podemos ver reflejada nuestra cara sobre la superficie e incluso se puede hacer una fotografía que reproduce nuestras facciones con total nitidez. Pero si arrojamos una piedra sobre la lámina de agua se forman una serie de ondas concéntricas que deforman la imagen y la hacen irreconocible. De la misma manera, cuando el campo magnético del imán es homogéneo se pueden obtener imágenes muy nítidas del cuerpo humano, pero al introducir a una persona dentro del túnel del imán, especialmente si lleva algún objeto metálico, la homogeneidad se altera, como cuando arrojamos la piedra sobre el agua del estanque, y el resultado es de mala calidad.

En las siguientes imágenes se puede observar un fallo en la neutralización de la señal de los líquidos, con la secuencia FLAIR, debido a los corchetes metálicos utilizados para fijar la cranioplastia.

FIGURA 1) Cranioplastia frontal sujeta con corchetes metálicos que provocaron una alteración en la homogeneidad local del campo magnético del imán.

FIGURA 2)Áreas hipodensas frontales que corresponden a focos de encefalomalacia postraumática.

Las siguientes imágenes, desde la 3 hasta la 6, han sido realizadas con una secuencia FLAIR (Fast Spin Echo Inversion Recovery según la terminología utilizada por GE Healthcare) (FSE IR). La secuencia FLAIR se caracteriza por neutralizar la señal del líquido cefalorraquídeo, pero en este caso se ha producido un fallo porque los corchetes metálicos que lleva el paciente han alterado la homogeneidad del campo magnético y las imágenes parecen corresponder a una secuencia FSE-T2. Pero el nombre de la secuencia, indicado por la flecha, y el TI (tiempo de inversión de 2200 ms) no dejan lugar a dudas de que se trata de imágenes FLAIR artefactadas.

FIGURA 3)

FIGURA 4)

FIGURA 5)

FIGURA 6)

Curiosamente, en los siguientes cortes anatómicos (Figuras 7 hasta la 11) y una vez rebasados los corchetes metálicos las imágenes se parecen a lo que esperamos de la secuencia FLAIR: el líquido cefalorraquídeo aparece oscurecido y las zonas frontales de encefalomalacia postraumática destacan hiperintensas por la gliosis cicatricial. Otro enigma resuelto.

FIGURA 7)

FIGURA 8)

FIGURA 9)

FIGURA 10)

FIGURA 11)

De (POR LOS SENDEROS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA)

Los Schwannomas son neoplasias que se desarrollan en las vainas de mielina que envuelven a los axones de las neuronas de los nervios periféricos. También se conocen como neurilemmomas y en el lenguaje médico coloquial, neurinomas. Las vainas de mielina de todos los nervios excluyendo, el olfatorio y los nervios ópticos que carecen de este recubrimento, están formadas por unas células planas que se enrollan alrededor de los axones de las neuronas. Se conocen con el nombre de células de Schwan, como reconocimiento a uno de los pioneros de la Histología: Theodor A.H. SCHWAN. Fue un médico alemán que nació en la ciudad de Neuss (Renania), en 1810 y murió en Colonia (Köln), en 1882. Dedicó su vida a estudiar la estructura celular, en general, y describió la composición de las vainas de mielina.

El revestimiento de los axones por las células de Schwann proporciona una vaina de mielina, que actúa como la envoltura de plástico que protege a los cables eléctricos. Esta capa unicelular tiene una función aislante entre cada uno de los axones que forman un nervio. De esta forma se favorece la transmisión de los impulsos nerviosos que se propagan desde los cuerpos neuronales a lo largo de los axones, sin que se produzcan interferencias. Los axones mielinizados se agrupan en fascículos que están rodeados por una capa fibrosa de tejido conjuntivo (perineuro). A su vez, varios fascículos revestidos por una capa envolvente más gruesa de tejido conjuntivo (epineuro), forman un nervio. (Figura 1).

FIGURA 1) Representación figurada de un nervio periférico con algunos de sus componentes: axones mielinizados que forman fascículos y, todo ello, rodeado por tejido conectivo.

Kew Words: Schwannomas. Neurilemmomas. Nerve Sheath Tumours

Así pues, desde el punto de vista histológico, los schwannomas se producen por una proliferación anómala de las células de Schwan. (Figura 2). La mayoría son benignos y sólo un pequeño porcentaje inferior al 1% de los casos malignizan, son los schwannomas anaplásicos.

FIGURA 2) En el esquema se intenta representar el proceso evolutivo que acontece desde una célula de Schwan hasta el schwannoma. A) El citoplasma de la célula de Schwan envuelve al axón hasta que forma una envoltura formada por laminillas de membrana celular. B) Imagen de una sola célula enrollada sobre el axón. C) Neurona con el axón recubierto por varias células de Schwan separadas entre sí. D) El tumor se desarrolla en la célula de Schwan sin afectar al axón de la neurona.

Son neoplasias propias de personas adultas. Su incidencia es mayor en la franja de edad comprendida entre los 50 y 70 años. Suelen ser lesiones solitarias aunque en la Neurofibromatosis Tipo II, pueden ser múltiples

La localización más frecuente de los schwannomas es en los nervios intracraneales (pares craneales), pero también se pueden encontrar en todos los nervios periféricos del organismo, sin excepción. Son habituales también en las raíces espinales de la columna vertebral, en los plexos braquiales cérvico-dorsales, en las ramas del plexo sacro y, en menor medida, en los nervios periféricos de la extremidades. Los schwannomas intracraneales son los que mayores complicaciones presentan, los más difíciles de diagnosticar y de extirpar.

Estos tumores se extirpan quirúrgicamente y, como suelen ser benignos, el pronóstico es muy bueno. En los intracraneales, si el tumor no se puede resecar por completo porque el acceso es muy difícil, pueden recidivar. También suelen tratarse con radioterapia selectiva (radiocirugía, gamma knife) cuando son pequeños o el paciente no quiere someterse a una intervención quirúrgica. En cambio no responden bien a la quimioterapia.

La Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) es la modalidad de elección porque su sensibilidad es extraordinaria y es capaz de detectarlos, en etapas muy tempranas, cuando el tamaño es inferior a un milímetro.

El Schwannoma típico, suele ser redondeado, de contornos bien delimitados, puede contener quistes, pero no calcificaciones. Se realzan de forma intensa y homogénea después de administrar contraste endovenoso, porque están desprovistos de Barrera Hematoencefálica.

1) Vijay Shankar, M.D. Soft Tissue Peripheral nerve tumors Schwannoma. PathologyOutlines. com. November 2014

2) Ö. Kurtkaya, Yapıcıer B, Scheithauer and J.M. Woodruff. The pathobiologic spectrum of Schwannomas. Histol Histopathol (2003) 18: 925-934

3) Wippold FJ, Lubner RJ, Perrin RJ,Lammle M and Perry A

Neuropathology for the Neuroradiologist: Antoni A and Antoni B Tissue Patterns. AJNR October 2007 28: 1633-1638

El octavo,(VIII), par craneal es un nervio bilateral que se conoce con el nombre de acústico o vestíbulo-coclear. Se compone de dos ramas bien diferenciadas: vestibular y coclear. La primera trasmite los impulsos auditivos desde el vestíbulo del oído interno hasta los núcleos de la protuberancia. La segunda, conecta la cóclea con el tronco del encéfalo y tiene una función importante en la regulación del equilibrio y de la marcha.

El nervio acústico discurre por el interior del Conducto Auditivo Interno (CAI) compartiendo espacio con el facial, (VII par), que se sitúa en una posición más anterior y superior (Figura 1). Ambos nervios emergen lateralmente del tronco del encéfalo por el surco bulboprotuberancial.

Los schwanomas que afectan al VIII par craneal son los más frecuentes entre todos los que se pueden desarrollar en los diez pares craneales (el olfatorio y los nervios ópticos carecen de la envoltura de células de Schwan). La mayoría crecen a expensas de la rama vestibular, en el interior del conducto auditivo interno (CAI) y protruyen en la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Son de crecimiento muy lento y suelen comprimir el trayecto intracanalicular del facial y producir parálisis. Cuando son grandes producen un agrandamiento ampular del CAI correspondiente. Presentan una sintomatología clínica muy evidente: sordera de percepción unilateral, acúfenos y vértigos.

Las exploraciones radiológicas convencionales: Transorbitaria unilateral o Stenvers son de poca utilidad diagnóstica porque sólo muestran un aumento de tamaño del CAI cuando la tumoración ha crecido mucho.

La Tomografía Computarizada Multicorte, con contraste yodado endovenoso, resulta útil cuando se sospecha la existencia de tumores de tamaño mediano que crecen en la cisterna cerebelopontina, pero esta modalidad no es capaz de descubrir los pequeños schwanomas intracanaliculares.

La Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) es la más sensible y específica, entre todas las modalidades de Diagnóstico por Imagen pues es capaz de detectar minúsculos schwanomas intracanaliculares, más pequeños que un grano de arroz, que no podrían descubrirse de otra manera. Su sensibilidad se acerca al 100 %.

Desde el punto de vista morfológico se distinguen tres tipos de schwannomas.

1) Intracanaliculares. Son de morfología alargada. No deforman el CAI.

2) Tumores redondeados que protruyen en la cisterna del ángulo pontocerebeloso.

3)Tumores voluminosos que se extienden por toda la cisterna y comprimen el bulbo y el cerebelo, desplazándolos en sentido contralateral.

FIGURA 1) FSE-T2. En la imagen se aprecia las ramas del nervio facial (flechas rojas) que discurren anteriores a las de los acústicos (flechas amarillas) y se introducen en los conductos auditivos internos

Key Words: Acoustic Neuromas. Vestibular Schwannomas. Schwannomas.

CASO 1)

Mujer de 79 años. Sordera de percepción izquierda.

FIGURA 1-A) FSE-T2. Schwannoma intracanalicular izquierdo (flecha). Aparece como una lesión oscura (hipointensa).

FIGURA 1-B) FSE-T1 con Gadolinio. Se produce un realce intenso de la neoplasia (flecha) que delimita perfectamente sus contornos.

FIGURA 1-C) FSE-T1 con Gadolinio. En la imagen de proyección coronal se observa el Schwannoma intracanalicular izquierdo.

CASO 2)

Mujer de 51 años. Schwannoma intracanalicular derecho (Flecha)

FIGURA 2-A)FSE-T2. Schwannoma intracanalicular derecho (flecha). Aparece como una lesión oscura (hipointensa). En estas imágenes no se aprecian con nitidez y podrían pasar desapercibidos si no se repitiera la serie con contraste.

FIGURA 2-B) FSE-T1 con Gadolinio. En la imagen axial se observa el Schvannoma intracanalicular izquierdo que se realza con contraste. Las flechas señalan los dos CAIS, el derecho ocupado por la neoplasia, y el izquierdo normal.

CASO 3)

Varón de 43 años. Schwannomas intracanaliculares bilaterales (Flechas)

FIGURA 3-A) FSE-T1. En la secuencia de imágenes preliminar, de orientación sagital, ya puede apreciarse el aumento de grosor del nervio.

FIGURA 3-B) FSE-T2. Los neurinomas del acústico bilaterales se suelen observar en la Neurofibromatosis tipo II, pero también pueden encontrarse en personas mayores que no padecen esa enfermedad.

FIGURA 3-C) FSE-T1 con Gadolinio. En las imágenes con contraste se aprecian, con mayor nitidez, los dos pequeños schwannomas intracanaliculares (flechas).

CASO 4)

Varón de 52 años. Schwannoma del ángulo pontocerebeloso izquierdo (Flecha)

FIGURA 4-A) FIESTA T2. Las exploraciones realizadas con esta secuencia, específica de los aparatos de General Electric (Signa Génesis y Excite), son de una sensibilidad extraordinaria. Con ella, se pueden programar cortes muy finos de 1´6 mm de grosor, lo cual aumenta la resolución espacial. En estas imágenes los schwannomas aparecen como neoplasias hipointensas (oscuras) y se aprecia con total nitidez la porción intracanalicular del tumor y su extensión al ángulo pontocerebeloso. En estos casos no sería necesario administrar contraste endovenoso ni prolongar la exploración: el diagnóstico es claro y preciso.

FIGURA 4-B) FSE-T1 con Gadolinio. Se produce un realce intenso de la neoplasia (flecha) que delimita perfectamente sus contornos y su extensión.

CASO 5)

Varón de 60 años. Schwannoma del ángulo pontocerebeloso izquierdo (Flecha)

FIGURA 5-A) FSE-T1. En la secuencia de imágenes preliminar, de orientación sagital, ya puede apreciarse el aumento de grosor del nervio.

FIGURA 5-B) FSE-T2. Schwannoma del ángulo pontocerebeloso derecho (flecha). Aparece como una lesión oscura (hipointensa) que impronta sobre el tronco del encéfalo y el pedúnculo cerebeloso medio derecho, desplazándolos.

FIGURA 5-C) FIESTA T2. Schwannoma redondeado en la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Es de contorno liso, comprime el tronco del encéfalo y aparece separado de él, por una fina lámina brillante de LCR. Produce un aumento de tamaño del CAI derecho, hallazgo característico de este tipo de tumores, que ayuda a diferenciarlo de los meningiomas que se desarrollan en esa localización.

FIGURA 5-D) FLAIR T2. En esta secuencia apenas es perceptible el tumor. Por tanto no es necesaria hacerla. Cosas de los protocolos.

FIGURA 5-E) SE-EPI. Imagen potenciada en Difusión Isotrópica (DWI). Tampoco aporta datos diagnósticos. Apenas de aprecia el schwanoma.

FIGURA 5-F) FSE-T1 con Gadolinio. Se produce un realce intenso de la neoplasia (flecha) que delimita perfectamente sus contornos y su extensión.

CASO 6)

Mujer de 46 años. Schwannoma izquierdo (Flecha)

FIGURA 6-A) FSE-T1. En la secuencia de imágenes, de orientación sagital, ya puede apreciarse la tumoración.

FIGURA 6-B) FIESTA T2. Schwannoma izquierdo, (flecha) perfectamente delimitado del parénquima encefálico.

FIGURA 6-C) FSE-Densidad Protónica.

FIGURA 6-D) FSE-T1 con Gadolinio. Se produce un realce intenso de la neoplasia (flecha).

FIGURA 6-E) Control postquirúrgico inmediato. En la imagen de TAC se aprecia la zona de craniectomía y la extirpación del schwannoma (flecha roja)

CASO 7)

Mujer de 36 años. Voluminoso Schwannoma que ocupa toda la cisterna derecha. (Flecha)

FIGURA 7-A) FSE-T1. En la secuencia de orientación sagital se aprecia la tumoración que parece depender del tronco del encéfalo.

FIGURA 7-B) FSE-T2. Los schwannomas voluminosos de la cisterna del ángulo pontocerebeloso, suelen ser mixtos: una parte sólida y múltiples quistes de tamaño variable.

FIGURA 7-C) FIESTA T2. Aspecto multiquístico del schwannoma que comprime el tronco del encéfalo de manera llamativa. No produce edema vasogénico como suelen hacerlo los meningiomas.

FIGURA 7-D) FIESTA T2. Aspecto multiquístico del schwannoma que comprime el tronco del encéfalo de manera llamativa.

FIGURA 7-E) FSE-DP. En las imágenes potenciadas en densidad protónica, la lesión aparece hiperintensa. Se puede suprimir esta potenciación.

FIGURA 7-F) FSE-T1 con Gadolinio. En la imagen con contraste se produce realce de la porción sólida del tumor y de las paredes de los quistes así como de la extensión intracanalicular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Los schwannomas de la cisterna del ángulo pontocerebeloso pueden plantear dudas diagnósticas con otro tipo de neoplasias que crecen en dicha región anatómica como, los meningiomas o los quistes epidermoides.

A) MENINGIOMAS: Es habitual encontrar meningiomas en esta localización que parecen schwannomas, sin embargo éstos últimos suelen presentan calcificaciones que no se observan en los tumores de las vainas nerviosas. Es el hallazgo diferencial más característico. Desafortunadamente la calcificación sólo se descubre en las imágenes de Tomografía Computarizada.

CASO 1)

FIGURA 1) Voluminoso meningioma calcificado que se localiza en la cisterna del ángulo pontocerebeloso.

CASO 2)

FIGURA 2-a) Tumoración mixta, con calcificaciones grumosas, que comprime el parénquima encefálico. Meningioma

FIGURA 2-b) Algunos meningiomas invaden el conducto auditivo interno lo que hace muy difícil el diagnóstico. También son más agresivos y producen edema vasogénico en el tronco del encefálo que comprimen.

FIGURA 2-c) Con contraste, se aprecia realce intenso del meningioma y la extensión intracanalicular (Flecha).

B) QUISTES EPIDERMOIDES: Los quistes epidermoides son neoplasias benignas que suelen desarrollarse en las cisternas de los ángulos pontocerebelosos. No deben confundirse con los schwannomas porque presentan dos características diferenciales inconfundibles: los schwanomas se realzan intensamente con contraste y los epidermoides no, además, los primeros no brillan en las imágenes de Difusión Isotrópica (DWI) y los segundos sí.

FIGURA 1) FSE-Dp. Quiste epidermoide en la cisterna del ángulo pontocerebeloso izquierdo que pudiera confundirse con un schwanoma.

FIGURA 2) FSE-T1 con Gadolinio. La lesión no se realza después de administrar contraste, motivo por el que debe excluirse el schwanoma del diagnóstico diferencial.

FIGURA 2) SE-EPI. El quiste epidermoide brilla intensamente en las imágenes de Difusión Isotrópica (DWI) , mientras que el Schwanoma no brilla en esta potenciación.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Plaza G, López LA, Fuente J, Aparicio JMl. Resonancia Magnética: Prueba de Elección en el Despistaje de Tumores del Conducto Auditivo Interno y Ángulo Pontocerebeloso. Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 651-6.

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Los Schwannomas del Trigéminoson bastante menos frecuentes que los que se originan en el acústico. Su aspecto y morfología depende mucho del tramo del nervio que se ve afectado. Hay que tener en cuenta que el trigémino sigue un trayecto muy largo desde su origen en los núcleos centrales del tronco del encéfalo. La rama principal emerge en la cara lateral de la protuberancia y discurre en sentido postero-anterior por la cisterna cerebelopontina, cruza por encima del ápex petroso y forma un prominencia nerviosa que se denomina ganglio semilunar o de Gasser. Este ganglio del trigémino, se aloja en la región paraselar, en un receso de la duramadre denominado cavum de Meckel. A partir del ganglio trigeminal surgen tres ramas:

1) Rama oftálmica. Penetra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior.

2) Rama maxilar. Sale de la cavidad craneal por el agujero redondo hasta alcanzar la fosa pterigopalatina, donde se ramifica.

3) Rama mandibular. Atraviesa el agujero oval y se ramifica en la fosa infratemporal.

La morfología y distribución anatómica de los schwanomas del trigémino dependen del lugar donde se desarrolla el tumor. Los hay redondeados que se localizan en la cisterna cerebelopontina porque crecen exclusivamente en la rama principal del nervio. Otros se extienden también hasta el ganglio de Gasser por lo que adoptan una forma lobulada. Más frecuentes son los que afectan al ganglio y se manifiestan como una masa redondeada que se desarrollan en el cavum de Meckel. Y también se han descrito schwannomas de las ramas distales que pueden crecer en la órbita o en la fosa pterigopalatina.

La Tomografía por Resonancia Magnética es la modalidad de diagnóstico por imagen más sensible y específica. Los schwannomas aparecen hipointensos (grises) en las imágenes potenciadas en T1, hiperintensos (brillantes en SE-T2) y se realzan de forma intensa y heterogénea después de administrar contraste. En las imágenes siguientes se muestran algunos casos de schwannomas del trigémino.

FIGURA 1) Representación esquemática figurada del trigémino derecho desde su origen en el tronco del encéfalo, el trayecto cisternal, el ganglio de Gasser, y la bifurcación extracraneal en tres ramas: oftálmica, maxilar y mandibular.

Key Words: Schwannomas. Trigeminal Schwannomas. MRI

FIGURA 2) Imagen FIESTA T2. Signa Excite 1´5T. Las flechas rojas señalan la emergencia de los trigéminos en la protuberancia y el trayecto que siguen en la cisterna del ángulo pontocerebeloso, hasta penetrar en los respectivos Cavum de Meckel.

FIGURA 3) FSE-T1. En proyección parasagital se puede apreciar, con nitidez, el trayecto de la rama principal del trigémino que sigue un trayecto descendente (flechas)

CASO 1)

Mujer de 64 años. Schwannoma del tronco principal y ganglio de Gasser del trigémino derecho.

FIGURA 1-A) FSE-T1. Tumoración lobulada, hipointensa, que crece en la cisterna del ángulo pontocerebeloso (flecha amarilla) y se extiende hasta el cavum de Meckel (flecha amarilla).

FIGURA 1-B) FLAIR T2. En la imagen axial, se observa con claridad la tumoración lobulada que crece en la cisterna cerebelopontina y en el cavum de Meckel derechos (flechas). Comportamiento característico de los schwannomas trigeminales.

FIGURA 1-C) FRFSE-T2.La tumoración comprime el tronco del encéfalo sin infiltrarlo. Estos tumores son poco agresivos y alcanzan un gran tamaño antes de que produzcan una sintomatología clínica muy llamativa.

FIGURA 1-D) SE-T1 con Gadolinio. Las imágenes con contraste son las más demostrativas porque delimitan, con nitidez, la totalidad de la neoplasia.

FIGURA 1-E) SE-T1 con Gadolinio. En esta imagen más caudal se observa los dos nódulos tumorales que conforman el schwannoma: el que afecta al tronco principal del nervio y el que se localiza en el cavum de Meckel. El CAI aparece libre (flecha), detalle que ayuda a distinguir los schwannomas del trigémino de los del acústico.

FIGURA 1-F) SE-T1 con Gadolinio. En esta imagen de orientación coronal se observa el nódulo del schwannoma que se localiza en el cavum de Meckel derecho. Aparece contorneado por la duramadre. En el lado izquierdo la flecha señala el cavum normal. Compárese con el derecho. Esta asimetría en los cortes de orientación coronal es característica de los schwannomas del trigémino.

FIGURA 1-G) Control postquirúrgico. El tumor se ha extirpado totalmente. Persiste el hueco que ha dejado el tumor en la fosa temporal derecha (asterisco) pero el tronco del encéfalo ha recuperado su lugar y no se han producido secuelas.

CASO 2)

Paciente varón de 57 años. Schwannoma del ganglio de Gasser derecho que se ha desarrollado en el cavum de Meckel.

FIGURA 2-A) FSE-T1. Tumoración redondeada, hipointensa, que crece en el cavum de Meckel derecho (flecha amarilla). Hallazgo muy sugestivo de schwannoma trigeminal.

FIGURA 2-B) FLAIR T2. Tumoración redondeada en el cavum de Meckel derecho (flecha amarilla). El tronco principal del nervio aparece indemne (flecha roja).

FIGURA 2-C) FRFSE-T2. La tumoración se localiza en el cavum de Meckel, está bien delimitada y presenta pequeños quistes (Flecha amarilla). Las flechas rojas señalan los troncos principales de los trigéminos.

FIGURA 2-D) FRFSE-T2. La tumoración se localiza en el cavum de Meckel derecho que aparece ocupado con respecto al izquierdo (flechas amarillas).

FIGURA 2-E) SE-T1 con Gadolinio. En esta imagen de orientación axial se observa el schwannoma que se localiza en el cavum de Meckel derecho (flecha).

FIGURA 2-F) SE-T1 con Gadolinio. En esta imagen de orientación coronal se observa el aspecto y localización característicos de los schwannomas del ganglio de Gasser que se localizan en el cavum de Meckel (flecha).

BIBLIOGRAFÍA:

1) Scheithauer BW, Louis DN, Hunter S, Woodruff JM, Antonescu CR (2007a). Schwannoma. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 152-155). Lyon: IARC.

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Los schwannomas pueden desarrollarse en cualquier parte del cuerpo humano por donde discurren ramas nerviosas mielinizadas. En la región cervical suelen localizarse dentro del canal espinal o en las partes blandas paravertebrales. Los schwannomas espinales cervicales son neoplasias que crecen en el canal espinal porque se originan en las vainas de las raíces nerviosas sensitivas. Por tanto, la mayoría son tumores intradurales, extramedulares, que pueden crecer a lo largo del canal espinal cervical, comprimiendo a la médula, o salir a través del agujero de conjunción correspondiente, hasta el espacio paravertebral. En este caso, y como son de crecimiento muy lento, producen un agrandamiento del contorno óseo del agujero neural y adoptan una forma de cacahuete alargado. Hay también schwanomas que se desarrollan en las ramas extracraneales de los nervios craneales (vago e hipogloso) o en alguna de las múltiples ramificaciones de las cadenas del simpático. Por eso se pueden detectar, e incluso palpar a ambos lados del cuello. (Figura 1).

La localización más frecuente de los schwannomas periféricos es en la región cervical y lumbosacra y son bastante menos frecuente en la dorsal. La mayoría de ellos se comportan como los intracraneales. Aparecen como masas redondeadas, bien delimitadas, que desplazan la médula o los planos musculares, sin infiltrarlos. Son hipointensos en T1 y se realzan de manera heterogénea después de administrar contraste.

El dolor es síntoma clínico más frecuente, de los schwannomas espinales porque se localizan en las ramas sensitivas de los nervios, pero no producen hemiplejia. A veces, comprimen tanto a la médula que es difícil determinar si son neoplasias extra o intramedulares y sorprende que los pacientes vengan a realizarse la exploración de RM caminando y no se encuentren postrados en cama. Eso demuestra su poca agresividad y es un dato diagnóstico importante. La mayoría de los schwannomas cervicales se presentan como lesiones solitarias, pero en algunos casos son una manifestación más de la Neurofibromatosis tipo II.

FIGURA 1) Los schwannomas cervicales pueden localizarse en el canal espinal (1), protruir a través del agujero de conjunción (2) o palparse como una tumoración móvil en las partes blandas paravertebrales (3)

Key Words: Schwannomas. Cervical schwannomas. Cervical nerve sheath tumours. Intradural extramedullary cervical tumours.

FIGURA 2) En el esquema se representa un schwannoma espinal que se ha desarrollado en la raíz dorsal sensitiva derecha, de la columna cervical.

CASO 1)

Mujer de 46 años.

FIGURA 1-A) Imagen FSE- T1. La flecha señala una pequeña lesión hipointensa que impronta sobre la médula cervical. Schwannoma intradural extramedular.

FIGURA 1-B) Imagen FR-FSE-T2. En esta secuencia los schwannomas aparecen ligeramente hipointensos (oscuros) (Flecha).

FIGURA 1-C) Imagen FSE-T1 Gadolinio. El schwannoma se realza de forma intensa después de administrar contraste.

FIGURA 1-D) Imagen axial FSE-T1 Gadolinio. El schwannoma se realza de forma intensa después de administrar contraste.

FIGURA 1-E) Imagen coronal FSE-T1 Gadolinio. El schwannoma es redondeado. No debe confundirse con un meningioma que tiene una base de implantación plana.

CASO 2)

Varón de 62 años.

FIGURA 2-A) Imagen FSE- T1. Las flechas señalan una lesión hipointensa alargada que impronta sobre la médula cervical. El paciente vino por su propio pie, con intenso dolor en la extremidad superior izquierda.

FIGURA 2-B) Imagen FR-FSE-T2. En esta imagen el schwannoma aparecía con hiperseñal heterogénea. Apenas era visible la médula, pero no había signos de mielopatía ni siquiera edema vasogénico por la compresión (Flechas).

FIGURA 2-C) Imagen de orientación coronal, FSE-T1 Gadolinio. La neoplasia se realza de forma intensa y heterogénea después de administrar contraste. Hallazgo bastante frecuente en algunos schwannomas que contienen pequeños quistes.

FIGURA 2-D) Imagen de orientación sagital, FSE-T1 Gadolinio. La neoplasia se realza de forma intensa y heterogénea después de administrar contraste. Hallazgo bastante frecuente en algunos schwannomas multiquísticos.

FIGURA 2-E) Imagen de orientación axial, FSE-T1 Gadolinio. La neoplasia se realza de forma anular mostrando una zona central hipointensa. Hallazgo característico en algunos schwannomas.

CASO 3)

Mujer de 52 años.

FIGURA 3-A) Los schwannomas que protruyen en el espacio paravertebral, a través del agujero de conjunción, producen un aumento de tamaño del mismo que suele apreciarse en las radiografías simples (Flechas).

FIGURA 3-B) Imagen de orientacion sagital TSE-T1 (Magnetom C! 0´35T Siemens) En un modelo de bajo campo, las imágenes son de menor resolución y resulta difícil delimitar la neoplasia.

FIGURA 3-C) Imagen de orientacion sagital TSE-T1 (Magnetom C! 0´35T Siemens). En este plano parasagital derecho se observa, con mayor precisión, una masa redondeada sugestiva de schwannoma.

FIGURA 3-D) Imagen de orientacion sagital TSE-T21. En la potenciación en T2 la lesión es más evidente y parece tener un origen intramedular.

FIGURA 3-E) Imagen de orientacion sagital TSE-T21. En la potenciación en T2 la lesión tiene un aspecto redondeado.

FIGURA 3-F) Imagen de orientacion axial TSE-T2. La lesión tiene un origen intradural, extramedular, ocupando la mitad del canal espinal, y protruye a través del agujero de conjunción (Flecha)

FIGURA 3-G) Imagen de orientación coronal, FSE-T1 Gadolinio. La neoplasia se realza de forma intensa después de administrar contraste y sigue el trayecto del nervio (Flecha).

FIGURA 3-H) Imagen de orientación coronal, FSE-T1 Gadolinio. Aspecto característico, en forma de cacahuete, de un schwannoma (Flecha).

CASO 4)

Mujer de 41 años.

FIGURA 4-A) Imagen parasagital FSE- T1. La flecha señala una pequeña lesión redondeada, en las partes blandas del cuello.

FIGURA 4-B) Imagen parasagital derecha FR-FSE-T2. En esta imagen el schwannoma muestra un aspecto bastante característico de ese tipo de neoplasias. Focos hipointensos en el centro de la lesión, que delata su componente microquístico central, rodeados por un halo hiperintenso anular.(Flecha).

FIGURA 4-C) Imagen de orientación coronal FR-FSE-T2. Idénticos hallazgos. Focos hipointensos en el centro de la lesión, rodeados por un halo hiperintenso anular. (Flecha). La neoplasia desplaza los músculos sin infiltrarlos.

FIGURA 4-D) Imagen de orientación axial FR-FSE-T2. Focos hipointensos en el centro de la lesión, rodeados por un halo hiperintenso anular (Flecha).

FIGURA 4-E) Imagen de orientación coronal, FSE-T1 Gadolinio. En las imágenes con contraste se invierten los hallazgos. El centro del schwannoma se realza y la parte periférica no, lo que le confiere un aspecto característico "en anillo" (Flecha).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial de los schwannomas espinales cervicales se plantea con los neurofibromas y los meningiomas, principalmente.

A) NEUROFIBROMAS. Son neoplasias indistinguibles por su aspecto, morfología y localización, de los schwannomas. También se originan en los nervios periféricos y crecen a expensas de todos los componentes nerviosos: células de schwann, fibroblastos y fibras de colágeno.

B) MENINGIOMAS. Los meningiomas son las neoplasias benignas que más dudas diagnósticas plantean con los schwannomas, porque comparten con ellos, las mismas características de neuroimagen. Quizá hay dos detalles que les diferencian:

1) Los meningiomas tienen una base de implantación plana.

2) Los meningiomas no suelen protruir a través de los agujeros de conjunción.

Figura 1) Imagen FSE- T2. Meningioma con base de implantación plana y contorno en forma de plato invertido. (Flecha).

Figura 2) Imagen de orientación sagital, FSE-T1 Gadolinio. En las imágenes con contraste los meningiomas se realzan de forma más intensa y homogénea que los schwannomas. Aspecto aplanado de un meningioma (Flechas).

BIBLIOGRAFÍA:

1) Vicente Rodriguez JC, Junquera Gutierrez LM, Fresno Forcelledo MF, Villaláin L, López Arranz JS.Neck Schwannomas. MED ORAL 2003;8:71-76.

2) Hood RJ, Jensen ME, Reibel JF, Levine PA. Schwannoma of the cervical sympathetic chain. The Virginia experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:48-51.

Los schwannomas de la región dorsal son poco frecuentes. Su aspecto en las imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética es muy parecido al que se observa en otras localizaciones a lo largo del canal espinal. Aparecen como masas redondeadas o piriformes localizadas en el canal espinal o en el espacio paravertebral, cuando afectan a la porción extraforaminal de los nervios dorsales.

FIGURA 1) Imagen FSE-T1. Masa redondeada, hipointensa, paravertebral derecha (Flecha).

Key Words: Schwannomas. Schwannomas of dorsal spine. MRI.

FIGURA 2) Imagen FRFSE-T2. La masa redondeada emerge del agujero de conjunción. Las flechas rojas señalan, los paquetes nervio-arteria-venas intercostales que indican la localización de los agujeros de conjunción.

FIGURA 3) Imagen axial FSE-T1. Schwannoma extraforaminal derecho (Flechas).

FIGURA 4) Imagen axial FSE-T1 con Gadolinio. El schwannoma extraforaminal derecho se realza con contraste (Flechas).

FIGURA 5) Imagen de orientación coronal FSE-T1 con Gadolinio. El schwannoma derecho se realza con contraste (Flecha).

BIBLIOGRAFÍA:

1) Choudry Q, Younis F, Smith RB. Intraosseous schwannoma of D12 thoracic vertebra: diagnosis and surgical management with 5-year follow-up. Eur Spine J 2007 Dec;16(Suppl 3):283-6.

2) Jeon JH, Hwang HS, Jeong JH, Park SH, Moon JG, Kim CH. Spinal schwannoma; analysis of 40 cases. J Korean Neurosurg Soc 2008; 43:135-8

Los schwannomas del canal espinal lumbar afectan a alguna de las raíces nerviosas de la cola de caballo, por lo que su localización más frecuente es intradural. El tamaño de estas neoplasias es variable, pues se presenta como un pequeño nódulo redondeado, que se localiza entre las raíces, o una masa que ocupa todo el canal espinal. La Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) es la modalidad de Diagnóstico por Imagen más sensible para detectarlos. Sin embargo, el diagnóstico exacto resulta complicado porque los schwannomas intradurales tienen un aspecto morfológico muy parecido al de otras neoplasias lumbares con las que pueden confundirse, siendo las más comunes: algunos meningiomas, las metástasis leptomeníngeas o los ependimomas.

Los schwannomas lumbares también pueden crecer en los nervios raquídeos que emergen por los respectivos agujeros de conjunción. Tienen un aspecto y una distribución anatómica muy características, circunstancias que facilitan el diagnóstico con bastante exactitud. Al ser tumores benignos, de crecimiento lento, producen poca sintomatología clínica o anodina, motivo principal por el que se descubren cuando son de un tamaño considerable. Desde el punto de vista de Neuroimagen, cabe destacar una serie de signos que los hacen reconocibles:

1) Se desarrollan en el trayecto foraminal y extraforaminal de los nervios radiculares.

2) Como el crecimiento es lento y poco agresivo, producen un agrandamiento de tamaño del agujero de conjunción, por el que protruyen hacia el espacio paravertebral. Este agrandamiento del foramen neural ya suele observarse en las radiografías de la columna lumbosacra en proyección lateral. Éste es un dato radiológico muy orientativo.

3) En su crecimiento también suelen improntar sobre el muro posterior de la vértebra, produciendo una concavidad en la misma que puede confundirse con metástasis ósea. Esta concavidad en el hueso, que también se aprecia en las radiografías convencionales de la columna, aparece delimitada por un trazo radiopaco de esclerosis ósea. Este hallazgo es muy significativo porque sólo se produce en los huesos como respuesta a cualquier proceso de evolución lenta y naturaleza benigna como los schwannomas, los quistes óseos o las hernias de schmörl, por citar algunos. En cambio en las metástasis óseas, el crecimiento neoplásico rápido, impide la creación de cualquier contorno escleroso.

4) La protrusión extraforaminal de la neoplasia produce un desplazamiento lateral del músculo psoas, muy característico, sin signos de infiltración, hallazgo que, junto a los demás mencionados, refuerza la sospecha de tumoración benigna

El protocolo de adquisición de datos mediante TRM (IRM) es muy sencillo.

Secuencia de orientación sagital FSE-T1 o TSE-T1. (Hipointensos)
Secuencia de orientación sagital FSE-T2 o TSE-T2. (Ligeramente Hiperintensos)
Secuencia de orientación axial con contraste y saturación de la grasa FSE-T1+Gd+ Fat Sat. (Realce intenso y heterogéneo).
Secuencia de orientación coronal con contraste y saturación de la grasa FSE-T1+Gd+ Fat Sat (Realce intenso y heterogéneo).

A continuación se muestran algunos casos, confirmados, de schwannomas lumbares.

FIGURA 1) Representación figurada de las dos formas de crecimiento más frecuentes de los schwannomas lumbares, intradural (1) y foraminal-extraforaminal (2).

Key words: Schwannomas. Lumbar Schwannomas. MRI.

FIGURA 2) Representación esquemática de algunas formas de crecimiento más habituales de los schwannomas lumbares y la repercusión que su desarrollo tiene en las estructuras anatómicas de la columna: Intradural pequeño (1), Intradural grande ocupando todo el canal espinal (2), foraminal-extraforaminal, sin deformar el agujero (3), extraforaminal (4), foraminal-extraforaminal con agrandamiento del agujero de conjunción y esclerosis reactiva en la vértebra (5), Crecimiento polilobulado con invasión de la vértebra y contorno escleroso (5)

CASO 1)

Varón de 64 años con dolor lumbar.

FIGURA 1) En la radiografía lateral se aprecia una concavidad, de contorno escleroso (flechas), en el muro posterior de la vértebra L2. Es uno de los signos radiológicos más sutiles de la existencia de un tumor benigno de las vainas nerviosas.

FIGURA 1) Imagen de TAC abdominal realizada por otro motivo. Se aprecia la tumoración que desplaza el músculo psoas y produce un aumento de tamaño del agujero de conjunción. En aquellos pacientes en los que no se puede realizar una exploración de TRM, la TAC sin y con contraste yodado, es una alternativa muy valiosa para detectar este tipo de lesiones.

FIGURA 1) Imagen FSE-T1. Agrandamiento del agujero de conjunción derecho de L2 producido por una masa que presenta isoseñal con los músculos y con los discos intervertebrales.

FIGURA 1) Imagen FSE-T2. Ligera hiperseñal heterogénea de la lesión. Los quistes radiculares, con los que pueden confundirse son muy intensos en la potenciación en T2.

FIGURA 1) Imagen FSE-T1 con contraste. Agrandamiento del agujero de conjunción derecho de L2, (flechas rojas), producido por una tumoración que se realza con contraste (flechas amarillas). Si se hubiese aplicado la opción Fat Sat, el schwannoma se hubiera visto más realzado, como consecuencia de la supresión de la señal de la grasa circundante.

FIGURA 1) Imagen FSE-T1 con contraste. Las imágenes de orientación coronal son muy demostrativas porque permiten apreciar el trayecto de la neoplasia siguiendo la orientación descendente oblicua del nervio espinal.

CASO 2)

Varón de 72 años. Schwannoma.

FIGURA 2-A) Imagen FSE-T1. Agrandamiento del agujero de conjunción izquierdo en L4-L5, producido por una masa hipointensa (flecha amarilla). Compárese el aspecto con el resto de los agujeros de conjunción normales (flechas negras).

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. Ligera hiperseñal heterogénea de la lesión (flecha)

FIGURA 2-C) Imagen FSE-T1. Crecimiento foraminal y extraforaminal del tumor (flecha)

FIGURA 2-D) Imagen axial FSE-T1. El schwannoma (asterisco) sigue el trayecto del nervio, desplazando al músculo psoas (ps).

FIGURA 2-E) Imagen FSE-T2. Imagen de orientación coronal muy demostrativa porque permite apreciar la extensión de la neoplasia, siguiendo el trayecto descendente oblicuo del nervio espinal, y compararlo con el contralateral (flechas).

FIGURA 2-E) Imagen FRFSE T2 (GE Signa 1´5T). Discreta hiperseñal heterogénea del schwannoma que desplaza al músculo psoas izquierdo (flecha)

FIGURA 2-F) Imagen axial FSE-T1 con contraste. Agrandamiento del agujero de conjunción izquierdo (flecha), producido por la tumoración que se realza con contraste en la periferia. Si se hubiese aplicado la opción Fat Sat, el schwannoma se hubiera visto más realzado.

CASO 3)

Mujer de 60 años. Dolor lumbar inespecífico.

FIGURA 3-A) En la radiografía lateral se aprecia una concavidad, de contorno escleroso (flechas), en el muro posterior de la vértebra L2. Es uno de los signos radiológicos más sutiles de la existencia de un tumor benigno de las vainas nerviosas. No confundir con una lesión osteolítica.

FIGURA 3-B) Imagen axial de TAC abominal. La tumoración se desarrolla en el compartimento paravertebral derecho, perfectamente separada del músculo psoas, sin infiltrarlo.

FIGURA 3-C) Imagen FSE-T1. En la imagen de orientación coronal se puede apreciar la morfología piriforme y el trayecto de la neoplasia, siguiendo la orientación descendente oblicua del nervio espinal (flechas).

FIGURA 3-D) Imagen axial FSE-T1. En la imagen se puede apreciar la impronta que produce el schwannoma sobre el músculo psoas-iliaco y la separación entre ambos por una delgada capa de grasa (flechas).

FIGURA 3-E) Imagen FRFSE-T2. La imagen muestra el trayecto intradural del tumor, que desplaza a las raíces de la cola de caballo (flecha)

FIGURA 3-F) Imagen FRFSE-T2. Trayecto extraforaminal de la neoplasia.

FIGURA 3-G) Imagen FSE-T1 con contraste y Sat Fat. En la imagen de orientación coronal, con contraste y saturación grasa, el schwannoma se realza de manera heterogénea y, en su seno, se observan pequeños quistes hipointensos. Característica bastante habitual en este tipo de tumores.

FIGURA 3-H) Imagen axial FSE-T1 con contraste y Sat Fat. El schwannoma se realza de manera heterogénea y, en su seno, se observan pequeños quistes hipointensos.

CASO 4)

Mujer de 56 años. Dolor lumbar sin irradiación.

FIGURA 4-A) Imagen FSE-T1. Pequeña lesión redondeada, apenas perceptible, de localización intradural.

FIGURA 4-B) Imagen FRFSE-T2. La lesión redondeada, se hace más visible.

FIGURA 4-C. Imagen FSE-T1 con contraste. La lesión se realza en la serie con contraste, pero los hallazgos son poco concretos. Es difícil determinar, en el caso de schwannomas pequeños como éste, qué son en realidad. Suele haber muchas sorpresas.

FIGURA 4-D) Imagen axial FSE-T1 con contraste. Schwannoma intradural. (Flecha)

CASO 5)

Varón de 57 años.

FIGURA 5-A) Imagen FSE-T1. Pequeña lesión redondeada de localización intradural (Flecha).

FIGURA 5-B) Imagen FRFSE-T2. La lesión redondeada, se hace más visible. Diagnóstico incierto.

FIGURA 5-C) Imagen axial FRFSE-T2. La lesión ocupa todo el canal espinal.

FIGURA 5-D) Imagen FSE-T1 con contraste. La lesión se realza más en la periferia que en el centro, como suelen hacerlo los schwannomas, pero el diagnóstico es incierto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnostico de los schwanomas mediante TRM (IRM) es bastante sencillo cuando se trata de tumores grandes de localización foraminal. Sin embargo si se descubren lesiones pequeñas que afectan a las raíces de la cola de caballo el diagnóstico suele ser muy difícil, porque los signos radiológicos son escasos. A continuación presentamos algunos hallazgos que pueden confundirse con schwannomas.

A) QUISTES RADICULARES (De Tarlov): Los quistes radiculares producen agrandamiento de los agujeros de conjunción pero son más hipodensos en T1 que los schwannomas y brillan más en la potenciación en T2. Si hubiere muchas dudas diagnósticas se puede recurrir a la inyección de contraste. Es definitiva, los quistes no se realzan nunca y los schwannomas siempre.

FIGURA A-1) Imagen FSE-T1. Quiste radicular intrasacro (De Tarlov). Aparece muy oscuro (hipointenso en T1)

FIGURA A-2) Imagen FSE-T2. Quiste radicular intrasacro (De Tarlov). Aparece muy brillante (hipointenso) en T2.

FIGURA A-3) Imagen FSE-T1. Quiste radicular intrasacro (De Tarlov). Aparece muy oscuro (hipointenso en T1) y agranda el agujero sacro como los schwannomas.

B) MENINGIOMAS: Hay meningiomas intradurales que tienen una base de implantación plana, hallazgo que los diferencia de los schwannomas, pero algunos meningiomas no muestran este hallazgo y se presentan como lesiones redondeadas.

FIGURA B-1) Imagen FSE-T1. Lesión redondeada hipointensa en T1. ¿......?

FIGURA B-2) Imagen FRFSE-T2. Lesión redondeada que comprime las raíces. ¿......?. No se administró contraste porque el paciente era alérgico y se negó.

FIGURA B-3) La lesión se extirpo quirúrgicamente (laminectomías, flechas) y el diagnóstico anatomopatológico fue de meningioma grado I de la OMS.

C)TUMORES (Ependimomas): Los ependimomas de las raíces de la cola de caballo son tumores de crecimiento lento que se desarrollan en el canal espinal especialmente en la región lumbar. Los de pequeño tamaño se comportan como los schwannomas, producen lumbalgia sin irradiación y se realzan de forma intensa en las series con contraste. Es muy difícil distinguirlos de los schwannomas.

D) METÁSTASIS: Algunas metástasis asientan entre las raíces de la cola de caballo. Se presentan como lesiones redondeadas que se realzan con contraste, de forma intensa. Cuando son múltiples y aparecen en personas que sufren algún tipo de cáncer el diagnóstico es sugestivo, pero cuando son solitarias, no se pueden diferenciar de los schwannomas porque el aspecto, de ambos, es muy similar

FIGURA D-1) Imagen FRFSE-T2. Metastasis nodular de una neoplasia de mama.

FIGURA D-2) Imagen FRFSE-T2. En las imágenes en proyección coronal se aprecian varias lesiones nodulares, de tamaño variable, metástasis de una neoplasia de mama.

FIGURA D-3) Imagen FSE-T1 con contraste y Sat Fat. Las metástasis se realzan con contraste. Si sólo hubiera una, el diagnóstico sería complicado.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Liu WC, Choi G, Lee SH, Han H, Lee JY, Jeon YH. Radiological findings of spinal schwannomas and meningiomas: focus on discrimination of two disease entities. Eur Radiol 2009; 19:2707-15.
2) Abul-Kasim K, Thurnher MM, McKeever P, Sundgren PC. Intradural spinal tumours: current classification and MRI features. Neuroradiology 2008 Apr;50(4):301-14.
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Neumocéfalo es una palabra compuesta que deriva de las griegas (Pneo: soplo de aire, Pneumón: Pulmón y Kephalé: Cabeza). El prefijo Neumo se utiliza para formar vocablos que describen la presencia de aire en cualquier órgano o cavidad donde habitualmente no existe. Con el sufijo Céfalo se forman palabras compuestas que sirven para designar a la cabeza y todo lo que guarda relación con ella. Por tanto Neumocéfalo o Neumoencéfalo son términos utilizados por los Radiólogos para describir la existencia de aire que ha penetrado en el interior de la cavidad craneal y se acumula en cualquiera de los compartimentos clásicos: epidural, subdural, subaracnoideo e intraventricular.
Según la causa causa que produce el neumocéfalo, los más importantes por su repercusión clínica y frecuencia se clasifican en:
1) Postraumáticos.
2) Espontáneos.
3) Postquirúrgicos.

También se han descrito casos aislados de neumocéfalo despues de inyecciones epidurales realizadas en la columna vertebral para administrar anestésicos o infiltraciones de corticoides. Es un contratiempo que se produce al perforar el saco dural e inyectar aire en el espacio subaracnoideo espinal que asciende, por gravedad, hacia la cavidad craneal. Se manifiesta por cefalea brusca que desaparece en dos o tres días. El neumocéfalo post-punción no supone un reto diagnóstico porque enseguida se conoce la causa que lo ha producido y la vía de entrada. Sólo queda esperar.

1) El neumocéfalo postraumático se detecta en imágenes radiológicas (Rx de cráneo o TAC) cuando se produce una fractura en los huesos de la base del cráneo, el seno frontal o los peñascos. Un traumatismo violento (accidente de automóvil) que afecta al macizo facial, puede romper los huesos superficiales del cráneo cuyas fracturas se aprecian muy bien en las reconstrucciones Volume Rendering de Tomografía Computarizada (Figura 1), pero el accidente resulta más grave cuando se rompen los huesos de la fosa frontal, se fractura el techo de las celdillas etmoidales, del seno esfenoidal o de la pared interna del seno frontal. Las pequeñas astillas de hueso desgarran la duramadre y la aracnoides y el aire de los senos paranasales penetra dentro de la cavidad craneal, difundiendo por el espacio subaracnoideo o subdural, en la mayoría de los casos. También es frecuente que el aire penetre desde las celdillas mastoideas, por fractura de la superficie interna del peñasco. En este caso el aire difunde por la cisterna del ángulo pontocerebeloso y se disemina rápidamente por todo el espacio subaracnoideo craneoencefálico.

El neumocéfalo es un signo indirecto que indica que se ha producido una comunicación entre el espacio exterior y el endocráneo, pero el aire terminará por reabsorberse a los pocos días, salvo que la cantidad sea tan voluminosa que produzca un neumocéfalo a tesión y comprima el parénquima cerebral.

Más difícil resulta la detección de la fractura por donde ha penetrado el aire de los senos hacia el interior del cráneo. La Tomografía Computarizada es una herramienta muy eficaz para lograrlo. Debe realizarse una Adquisición Helicoidal craneoencefálica con el mínimo grosor de corte posible (0´5 mm). Posteriormente serán de gran ayuda las reconstrucciones multiplanares (MPR), con un grosor máximo de 1 mm, en proyección sagital y coronal.

FIGURA 1) Reconstrucción Volume Rendering. Fracturas de los huesos craneales. Más importantes son las de la base del cráneo que no se aprecian en esta reconstrucción de TC volumétrica (Toshiba Aquilion 64)

Key Words: Pneumocephalus. Traumatic Pneumocephalus. Post traumatic pneumocephalus

CASO 1)

A) NEUMOCÉFALO POSTRAUMÁTICO SINUSAL: Las siguientes imágenes corresponden a un paciente varón de 65 años, que sufrió un accidente de tráfico grave. En la exploración de Tomografía Computarizada se apreciaron múltiples fracturas de los huesos del macizo facial y neumocéfalo en el espacio subdural frontal y en el subaracnoideo de las cisternas de la base y de los surcos y cisuras cerebrales.

FIGURA 1A) Neumocéfalo que se acumula en el espacio subdural frontal (Flechas), cisterna optoquiasmática, cisura interhemisférica y cisuras intermedias.

FIGURA 1B) La mayor cantidad de aire se acumula en el espacio subdural frontal (asteriscos). Aunque produce un aumento de la presión intracraneal se acabará reabsorbiendo de manera espontánea.

FIGURA 1C) Más cantidad de aire en el espacio subdural frontal y pequeñas burbujas que se diseminan por el espacio subaracnoideo de los surcos y cisternas cerebrales.

FIGURA 1D) Más burbujas de aire: colección subdural frontal y burbujas aisladas en el espacio subaracnoideo de las cisuras cerebrales.

FIGURA 1E) Y más burbujas en el espacio subaracnoideo.....delimitando los surcos cerebrales.

FIGURA 1F) El aire se extiende en sentido cefálico por los surcos cerebrales.

FIGURA 1G) Más burbujas aéreas delimitando los surcos.

FIGURA 1H) Y más aire por todas partes, siempre en el espacio subaracnoideo.

FIGURA 1I) Y más.....

FIGURA 1J) Y más aire....

FIGURA 1K) Tomografía Computarizadacon ventana de hueso. En la imagen axial se puede apreciar, ocupación hemorrágica del seno esfenoidal y de los senos maxilares, por múltiples fracturas que afectaron a la base del cráneo. En este caso, el origen del neumocéfalo debía estar en los senos paranasales que habían sufrido la fractura de sus paredes, pero había que demostrarlo.

DIEZ DÍAS MÁS TARDE: Una veztranscurrido el periodo crítico del traumatismo el paciente comenzó con rinorrea persistente. Este fenómeno no suele manifestarse en los primeros días del traumatismo porque los coágulos de sangre rellenan los senos paranasales y taponan los conductos de drenaje sinusales. Pero cuando los coágulos se van diluyendo, con el tiempo, se produce salida de líquido cefalorraquídeo a través de la fractura de la base del cráneo y se libera por las fosas nasales en forma de un líquido más claro que el moco normal: rinorrea.

La rinorrea indica la existencia de una fístula y si ésta no se tapona quirúrgicamente se puede producir meningitis, una de las complicaciones más frecuentes y graves de los traumatismos craneales con neumocéfalo. La Tomografía Computarizada Multicorte es una de las herramientas de Diagnóstico por Imagen más efectivas para detectar el punto exacto de la base craneal donde se ha producido la fístula. Fue preciso realizar reconstrucciones MPR en proyección coronal y sagital. Se descubrió, en las imágenes, en proyección sagital, un defecto óseo en la pared superior de las celdillas etmoidales posteriores que fue reparado quirúrgicamente mediante abordaje endoscópico nasal y taponamiento con plastia mucosa y fibrina. Un mes más tarde el paciente era dado de alta con un estado satisfactorio.

FIGURA 1L) En la segunda TAC de control, a los diez dias del accidente, las burbujas diseminadas por los surcos y cisuras cerebrales se habían reabsorbido. En cambio todavía quedaba aire acumulado en el espacio subdural frontal.

FIGURA 1M) Reconstrucción MPR de orientación Sagital. En ella se aprecia la fractura en la base del cráneo (flecha roja) y la ocupación hemorrágica de las celdillas etmoidales y los senos frontal y esfenoidal.

FIGURA 1N) El aire que penetró en el espacio subdural frontal despegó la aracnoides de la duramadrepero no pudo con las granulaciones aracnoideas que permanecieron firmemente ancladas en el hueso. Demostración inequívoca del compartimento subdural ocupado por aire.

FIGURA 1-O) En esta reconstrucción coronal se aprecian más granulaciones aracnoideas ancladas en el díploe craneal. Neumocéfalo subdural residual.

FIGURA 1P) Un mes más tarde, el paciente se había recuperado completamente y en la tercera TAC de control, no quedaban restos del neumocéfalo ni secuelas encefálicas macróscopicas.

CASO 2)

B) NEUMOCÉFALO POSTRAUMÁTICO OTOLÓGICO: A continuación presentamos un caso de neumocéfalo subaracnoideo postraumático distinto que produjo fractura del peñasco izquierdo. El accidente fue menos grave. Una persona de 75 años con caida al suelo que se golpeó bruscamente sobre la región occipital de la cabeza. A su llegada a Urgencias presentaba desorientación y otorragia izquierda. La ocupación de las celdillas mastoideas por sangre, que se aprecia en la imagen de Tomografía Computarizada, orienta sobre el origen del neumocéfalo. Habitualmente, el aire proviene de las celdillas mastoideas, el antro y la caja del tímpano, estructuras anatómicas muy ventiladas a través de la trompa de Eustaquio, que comunica la faringe con la caja del tímpano. En estos casos la fisura se suele cerrar espontáneamente y el aire intracraneal se reabsorbe en pocos días como sucedió con este paciente.

FIGURA 2A) En la radiografía digital preliminar a la TAC (Topograma o "Scout view") se pueden apreciar las pequeñas burbujas de aire, como trazos lineales oscuros, que se distribuyen por los surcos cerebrales.

FIGURA 2B) El traumatismo craneoencefálico ha producido fractura de la pared posterior del peñasco izquierdo, desgarro de la duramadre y de la aracnoides y salida de gas hacia el espacio subaracnoideo (Flechas). También se ha producido hemorragia que rellena, las celdillas mastoideas, el antro mastoideo y la caja del tímpano.

FIGURA 2C) Imagen de TAC donde se aprecia ocupación de las celdillas mastoideas izquierdas por sangre. La línea de fractura responsable del neumocéfalo es difícil de demostrar. Las flechas amarillas señalan las burbujas de aire que se acumulan en el espacio subaracnoideo de la cisterna del ángulo pontocerebeloso y la prepontina.

FIGURA 2D) En un corte más caudal se aprecia la hemorragia en las celdillas mastoideas, el neumocéfalo subaracnoideo y una linea de fractura occipital (Flecha roja)

FIGURA 2E) La burbujas de aire se distribuyen por el espacio subaracnoideo y se acumulan en la cisterna cuadrigeminal, cisterna optoquiasmática y cisura interhemisférica frontal.

FIGURA 2F) La mayor cantidad de aire (en negro) se distribuye por el espacio perimesencefálico, cisterna optoquiasmática y cisura intermedia derecha.

FIGURA 2G) Corte más cefálico. Ocupación de la cisura de Silvio derecha, cisura interhemisférica, espacio subaracnoideo frontal y cisuras occipitales derechas.

FIGURA 2H)

FIGURA 2 I)

FIGURA 2J) A medida que vamos ascendiendo en sentido cefálico la cantidad de gas subaracnoideo disminuye.

FIGURA 2-K)

FIGURA 2-L) En los últimos cortes apenas se observan pequeñas burbujas de gas aisladas en el espacio subaracnoideo de los surcos de la convexidad.

DOS SEMANAS MÁS TARDE.............

A las dos semanas, se había reabsorbido el neumocéfalo y se realizó una nueva exploración selectiva de ambos peñascos. En las reconstrucciones MPR en proyeción axial y coronal se aprecia una fractura oblícula que afecta al peñasco izquierdo.

FIGURA 1) La flecha señala la fractura del peñasco izquierdo, por donde ha penetrado aire de las estructuras anatómicas del oído medio hasta la cavidad craneal.

FIGURA 2)Las flechas señalan los extremos de la fractura del peñasco izquierdo responsable del neumocéfalo.

BIBLIOGRAFÍA)

1) Schirmer CM, Heilman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: case illustrations and review.

Neurocrit Care. 2010 Aug;13(1):152-8.

2) Jensen MB, Adams HP. Pneumocephalus after air travel. Neurology. 2004;63 (2): 400-1.

3) Hawley JS, Ney JP and Swanberg MM. Subarachnoid pneumocephalus from epidural injection. Headache 2005;45:247-8

Los quistes perineurales o perirradiculares fueron descritos por Isadore Tarlov (1905-1970), neurocirujano que dedicó sus investigaciones al estudio de los nervios espinales. De él tomaron el nombre con el que se les conoce. Se pueden detectar en cualquiera de las raíces de la columna pero son más frecuentes en la región sacrocoxígea, donde alcanzan su mayor tamaño. Suelen ser un hallazgo incidental en exploraciones de TC y TRM (IRM) de la columna lumbosacra.

Para comprender su génesis, bueno será repasar la anatomía de las raíces y nervios espinales. En la región lumbosacra, las raíces de la cola de caballo emergen por los agujeros de conjunción rodeadas por un manguito membranoso formado por la duramadre y la aracnoides que también recubren la superficie ósea del canal espinal y de la cavidad craneal. Una vez franqueados los agujeros de conjunción, la duramadre se fusiona con el epineuro y la aracnoides con el perineuro. De esta forma la porción proximal de las raíces queda envuelta por una vaina cilíndrica que se comunica con el espacio subaracnoideo espinal y permanece rellena de líquido cefalorraquídeo. Es en el tramo de las vainas radiculares donde se localizan la mayoría de los quistes de Tarlov (Figura 1).

FIGURA 1) Esquema figurado en el que se representan dos raíces de la cauda equina emergiendo por los respectivos agujeros de conjunción. Ambas aparecen rodeadas por una prolongación sacular de la duramadre y la aracnoides: las vainas radiculares.

Key Words: Perineural Cysts. Tarlov´s Cysts. Periradicular Sacral Cysts.

Los quistes de Tarlow más típicos se forman por una dilatación focal de la vaina perirradicular que comunica el quiste con el espacio subaracnoideo espinal (Figura 2)(1). En los cortes axiales de de IRM T2 se puede apreciar la raíz en el centro de la vaina y del quiste. No son muy grandes de tamaño y se localizan en cualquiera de las raíces espinales pero especialmente en las sacrocoxígeas.

Hay otro tipo de quistes perineurales que se desarrollan en la pared de la vaina radicular y crecen como un divertículo (Figura 2)(2). Mantienen comunicación con el espacio subaracnoideo de la raíz, por lo que están llenos de líquido cefalorraquídeo. Éstos son los más problemáticos porque el líquido que penetra en su interior no se evacua con la misma facilidad a través del estrecho cuello que facilita la comunicación con el saco dural. Por ese motivo se van dilatando, lenta pero progresivamente, produciendo un agrandamiento de tamaño del agujero de conjunción que conserva su contorno escleroso. En su crecimiento pueden provocar compresión sobre las raíces nerviosas y producir dolor intenso, indistinguible del provocado por las hernias discales. Se ha pensado tradicionalmente que los quistes de Tarlov no producían molestias, sin embargo eso no es así. Posiblemente los perirradiculares no dan síntomas clínicos porque son de pequeño tamaño pero los seudodiverticulares, que agrandan los agujeros, sí que producen un síndrome clínico muy variado que requiere tratamiento médico.

El tratamiento depende de cada caso particular. Se han realizado inyección de farmacos antiinflamatorios en el interior del quiste, drenaje percútaneo de los de gran tamaño e incluso extirpación quirúrgica de los más voluminosos, pero los resultados no son siempre satisfactorios. Hay que tener en cuenta que el hallazgo de quistes de Tarlov siempre se produce en personas de mediana edad o mayores, en las que coexisten lesiones degenerativas en la columna cuya sintomatología puede confundirse. La pregunta es inevitable ¿Qué produce dolor, la artrosis de las articulaciones o el quiste?. Por eso hay que ser muy precisos en el momento de redactar un informe. Todos los quistes de Tarlov no producen molestias y posiblemente sólo los muy grandes debieran de tratarse de manera agresiva,no vaya a ser peor el remedio que la enfermedad.

A continuación presentamos una serie de casos de personas mayores con quistes de Tarlov en la región sacra,cuya existencia no parecía tener relación con la sintomatología clínica que padecían.

FIGURA 1) Esquema figurado en el que se intenta representar los dos tipos de quistes perineurales más característicos: Dilatación sacular focal de la vaina radicular (1) y dilatación seudodiverticular (2)

CASO 1-A)

Mujer de 76 años, con lumbalgia sin irradiación. Es la primera exploración de la columna que se realiza.

FIGURA 1-B) Imagen FSE-T1. Dilatación quística que agranda el agujero de conjunción derecho S2-S3. Quiste de Tarlov perirradicular S2-Dcha.

FIGURA 1-C) Imagen FSE-T2. Hiperseñal del quiste.

FIGURA 1-D) Imagen FSE-T1. En la imagen axial se aprecia el agrandamiento que produce el quiste en el agujero de conjunción (flecha amarilla). Las flechas rojas señalan los agujeros S1-S2 normales, con las vainas radiculares de S1, en el centro.

CASO 2)

Mujer de 81 años. Lumbalgia de varios años atribuida a los fenómenos degenerativos artrósicos tan importantes que padecía y al aplastamiento de L3. No se le prestó importancia al pequeño quiste radicular intrasacro.

FIGURA 2-A) Imagen FRFSE-T2. Pequeño quiste de Tarlov, intrasacro.

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. Pequeño quiste radicular izquierdo. (Flecha)

FIGURA 2-C) El quiste parece corresponder a una dilatación seudodiverticular, por su aspecto polilobulado.

FIGURA 2-D) Imagen STIR-T2. Hiperseñal del quiste.

CASO 3)

Varón de 71 años. Lumbalgia.

FIGURA 3-A) Imagen FSE-T1. Pequeños quistes de Tarlov, perirradiculares izquierdos, en L5-S1 y S1-S2.

FIGURA 3-B)Imagen FSE-T2. Pequeños quistes radiculares hiperintensos, en L5 y S1.

CASO 4)

Varón de 76 años. Lumbociática bilateral que fue atribuida a discopatía degenerativa L4-L5 y estenosis foraminal, pero no al quiste intrasacro.

FIGURA 4-A) Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular de Tarlov. Flecha. Discopatía degerativa crónica L4.L5. Artrosis de la articulaciones interapofisarias L3-L4, L4-L5 y L5-S1

FIGURA 4-B) Imagen FRFSE-T2. Pequeños quiste radicular intrasacro, polilobulado, que erosiona el muro posterior de las vértebras sacras.

CASO 5)

Mujer de 58 años. Lumbalgia crónica.

FIGURA 5-A)Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha). Discopatía degerativa crónica L3.L4.

FIGURA 5-B) Imagen FSE-T2. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha). Discopatía degerativa crónica L3.L4

CASO 6)

Varón de 38 años. Lumbalgia.

FIGURA 6-A) Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha).

FIGURA 6-B) Imagen FRFSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Todos los quistes espinales que se descubren en exploraciones de TC o TRM de la columna vertebral, realizadas por cualquier motivo, no tienen que ser forzosamente quistes de Tarlov. Hay otras muchas lesiones quísticas que no deben confundirse con los quistes perineurales. Las más frecuentes son.

1) QUISTES ARACNOIDEOS: También conocidos como quistes leptomeníngeos, porque se desarrollan en una de las membranas de la leptomeninge, la aracnoides. Son congénitos y pueden crecer en la cavidad craneal y a lo largo del canal espinal. No están comunicados con el espacio subaracnoideo como los quistes de Tarlov. Algunos son de gran tamaño y comprimen las estructuras vecinas.

FIGURA 1-A) Niña de 6 años con lumbociática. Imagen FSE-T1. La flecha señala el ensanchamiento anómalo del canal espinal sacrocoxígeo.

FIGURA 1-B) imagen FRFSE-T2. Lesión cistoidea, alargada, con una intensidad de señal más elevada que la del LCR del canal espinal. Comprime el saco dural y las raíces de la cola de caballo.

FIGURA 1-C) Imagen FRFSE-T2. El quiste parece independiente del saco dural.

FIGURA 1-D) Imagen FRFSE-T2. En esta imagen axial se aprecia como el quiste aracnoideo se introduce por los agujeros de conjunción, desplazando a las raíces sacras (flechas).

2) MENINGOCELES: Con el término meningocele se conoce una evaginación de la aracnoides y la duramadre a través de un defecto óseo en el cráneo o en el canal espinal. El meningocele está comunicado con el espacio subaracnoideo, de forma que el LCR rellena y circula libremente por el interior del quiste.

FIGURA 2-A) Voluminoso meningocele sacro (asteriscos) que erosiona el muro posterior de las vértebras sacras y hace prominencia por debajo de la piel.

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. El meningocele presenta hierseñal en T2. No aparecen tan brillantes como otros quistes porque se producen turbulencias de flujo de LCR en su interior.

FIGURA 2-C) La flecha señala el defecto óseo en el arco neural de la vértebra, circunstancia que favorece la protrusión subcutánea del meningocele.

BIBLIOGRAFÍA:

1)1. Tarlov IM. Perineural cysts of the spinal nerve roots. Arch Neurol Psychiatr 1938; 40:1067-1074.
2 Peter Yoo, MD, Shane Lee, BA, Nikhil Bhagat, MD, Huey-Jen Lee, MD Sacral Extradural Meningeal Cyst: Is It an Incidental Finding? American Society of Spine Radiology, (2006) Meeting Abstracts.

3)Tarlov cysts: a cause of low back pain? Mayo Clinic website : http://www.mayoclinic.com/health/tarlov-cysts/AN01603 . Mayo 22, 2009.

4) Therapeutic percutaneous image-guided aspiration of spinal cysts. NHS National Institute for Health and Clinical. Website. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPG223guidance.pdf. Mayo 2009.

5) http://www.quistesdetarlov.es/

Bajo un enfoque anatómico y fisiológico estrictos las Sincondrosis son un tipo de articulaciones cuyas superficies óseas están separadas por una fina banda de tejido cartilaginoso. Se incluyen en el grupo de las articulaciones inmóviles denominadas sinartrosis. La interlínea articular se observa en las radiografías sólo, durante el periodo de crecimiento, porque antes de los veinte años se fusionan y prácticamente desaparecen. Las sincondrosis más conocidas se encuentran en la interlínea epífisis-metáfisis de los huesos largos, en los cuerpos vertebrales, articulaciones esterno-costales de las primeras costillas y en la sincondrosis esfeno-occipital.

En las vértebras, esta articulación se denomina Sincondrosis Neurocentral y se manifiesta gráficamente por una hendidura longitudinal que se localiza en los cuerpos vértebrales, a ambos lados de la zona de fijación de los pedículos (Figura 1). En las imágenes de TRM (IRM) se observan como un trazo hipointenso (oscuro) que se continúa a lo largo de toda la columna. Es un variante anatómica, un hallazgo sin importancia pero que despierta la atención de los Técnicos y de los Médicos Residentes, porque es una imagen muy desconocida. Habitualmente suelen consultar: "He visto algo raro en las vértebras que no me parece patológico, pero no sé lo que es". A veces, en los cortes de orientación axial, que se realizan a los niños que han sufrido un traumatismo espinal importante, parecen fracturas vertebrales.

FIGURA 1) En el dibujo se representa el trazado de las articulaciones neurocentrales, antes de fusionarse los respectivos núcleos de osificación.

Key Words: Neurocentral Synchondrosis. Synchondrosis.

La sincondrosis neurocentral es una consecuencia del proceso de osificación de los cuerpos vertebrales que comienza en el periodo intrauterino. Las vértebras cartilaginosas comienzan a osificarse en la octava o novena semana de vida intrauterina, a partir de tres grandes núcleos de osificación primarios: uno, o en ocasiones dos, en el cuerpo vertebral y dos más, uno a cada lado, en el arco neural (Figura 2). Estos centros de osificación primarios comienzan a crecer de forma centrípeta hasta que se fusionan entre ellos, al final de la pubertad formando una vértebra compacta. Por eso en las exploraciones de TRM de la columna, realizadas a niños por cualquier motivo, se aprecia la banda longitudinal de la articulación en todas las vértebras, en los cortes parasagitales derechos e izquierdos. Hallazgo normal que no debe inducir a error.

En las siguientes imágenes presentamos algunos casos de sincondrosis neurocentral característicos.

FIGURA 2) Representación esquemática de los núcleos de osificación primarios de una vértebra.

CASO 1)

Varón de 11 años.

FIGURA 1-A) Imagen FRFSE-T2.Las flechas señalan los trazos hipointensos que delimitan las sincondrosis neurocentral de los cuerpos vertebrales.

FIGURA 1-B) Imagen FRFSE-T2. Las curvas fisiológicas de la columna son la causa de que la sincondrosis no se aprecie de igual manera en todas las vértebras.

FIGURA 1-C) Imagen FSE-T1. Sincondrosis neurocentral (Flechas).

CASO 2)

Varón de 8 años.

FIGURA 2-A) Imagen FRFSE-T2.Las flechas señalan los trazos hipointensos que delimitan las sincondrosis neurocentral de los cuerpos vertebrales dorsales.

FIGURA 2-B Imagen FRFSE-T2. Sincondrosis neurocentral (Flechas) No se aprecia con nitidez en toda la columna por defecto de centrado del paciente en la mesa de exploración.

CASO 3)

Mujer de 30 años.

FIGURA 3-A) Imagen axial de TAC. En la edad adulta los huesos que formaron la articulación se han fusionado por completo y tan sólo queda una zona esclerosa que delimita la articulación de la infancia (Flechas).

BIBLIOGRAFIA:

1) Rajwani T, Bhargava T, Lambert R y cols. Development of the neurocentral junction as seen on magnetic resonance images. Stud Health Technol Inform.2002;91:229-34.

2) Rajwani T, Bhargava T, Moreau M y cols.MRI characteristics of the neurocentral synchondrosis.2002 Nov;32(11):811-6. Epub 2002 Jul 18.

La sincondrosis esfenobasilar o esfeno-occipital, se observa con frecuencia en las imágenes de IRM craneoencefálica realizadas a los niños, hasta la pubertad. Esta articulación se sitúa entre la lámina cuadrangular del hueso esfenoides y la apófisis basilar del occipital y se aprecia perfectamente en las imágenes de IRM. Los extremos de las mencionadas estructuras anatómicas que delimitan la sincondrosis, se van desarrollando con la edad, desde sus respectivos núcleos de osificación, hasta que se fusionan definitivamente a partir de los 15-20 años. En la edad adulta la sincondrosis apenas es visible y sólo en las imágenes de Tomografía Computarizada, puede observarse como un trazo denso que delimita la antigua articulación cartilaginosa.

El aspecto de ambos huesos fusionados, contemplado en las imágenes de orientación sagital de TC e IRM, adopta una morfología triangular. Esta estructura anatómica triangular formada por dos huesos distintos se conoce erróneamente en el lenguaje coloquial como clivus. El término clivus no es un apelativo anatómico porque no existe ningún hueso con ese nombre, sino morfológico porque hace referencia al plano inclinado que forma la cortical de ambos huesos, en la base del cráneo. El apelativo clivus, derivado de la palabra latina "clivum" significa pendiente. Esta pendiente de la superficie ósea esfeno-occipital se extiende desde el dorso de la silla turca hasta el agujero occipital. La denominación, clivus, se atribuye a Johann Friedrich Blumenbach médico alemán (Gotha 1752, Gotinga 1840) dedicado a la antropología que se hizo famoso por la clasificación de los seres humanos en grupos raciales, según sus características anatómicas.

FIGURA 1) Reconstruccion multiplanar (MPR) de TC craneoencefálica. La sincondrosis esfeno-basilar ha desaparecido, por osificación, en esta persona de 42 años. Las líneas amarillas delimitan la pendiente, "clivus", formada por la la cortical ósea de la lámina cuadrangular del esfenoides y la apófisis basilar del occipital.

Key Words: Sphenobasilar Synchondrosis. Sphenoccipital Synchondrosis. Synchondrosis. Blumenbach´s clivus.

FIGURA 2) Representación pictórica figurada de la sincondrosis basiesfenoidal.

FIGURA 3) Aspecto real de la sincondrosis basiesfenoidal, en un niño de 11 años.

FIGURA 4) En el dibujo se representan los huesos que delimitan la articulación en una persona joven: la lámina cuadrangular (cuadrilátera) del esfenoides y la apófisis basilar del occipital.

FIGURA 5) Imagen IRFSE-T1 (GE). En este neonato de 14 días aparecen delimitadas, por una línea de puntos blancos, la lámina cuadrangular del esfenoides y la apófisis basilar del occipital. Apenas destacan de los tejidos circundantes por la escasa osificación a esa edad y la ausencia de tejido adiposo en el hueso esponjoso.

FIGURA 6) Imagen IRFSE-T1. A los dos años, el contorno óseo es más evidente y ya se evidencia con claridad la sincondrosis esfenobasilar (flechas amarillas).

FIGURA 7) Imagen TSE-T1. (Siemens). Sincondrosis esfenobasilar (flechas amarillas), a los 11 años.

FIGURA 8) Imagen TSE-T1. (Siemens). A los 15 años la sincondrosis esfenobasilar ha desaparecido por fusión de los huesos (flechas amarillas).

FIGURA 9) Aspecto de la sincondrosis esfenobasilar (esfeno-occipital) en una imagen de TC de la base del cráneo, a los 11 años. En la interlínea articular se aprecian remanentes cartilaginosos calcificados.

FIGURA 10) En la edad adulta (25 años) las superficies óseas articulares se han fusionado y tan sólo persiste un trazo denso escleroso donde se situaba la articulación.

FIGURA 11) Imagen FSE-T1. En la edad adulta (25 años) también ha desaparecido por completo la articulación. El hueso formado por la lámina cuadrangular y la apófisis occipital aparece hiperintenso, por el incremento de tejido adiposo que se deposita entre la médula ósea hematopoyética, con la edad.

BIBLIOGRAFIA:
1) Blumenbach JF: Collectionis suae Craniorum Diversarum Gentium Illustrate Decades (1790-1828)

2) Kewal Krishnan and Tanuj Kanchan. Evaluation of spheno-occipital synchondrosis: A review of literature and considerations from forensic anthropologic point of view. J Forensic Dent Sci. 2013 Jul-Dec; 5(2): 72–76.

3) Das S, Ghafar NA. Closure of the spheno-occipital suture of skull: Anatomical and forensic considerations. J Forensic Leg Med. 2010;17:449.

Los plexos venosos que discurren a lo largo de la columna vertebral, son bastante desconocidos en la práctica médica cotidiana porque resulta difícil demostrar su existencia mediante modalidades de Diagnóstico por Imagen. Sin embargo existe un entramado venoso que se extiende por toda la columna, cuya función consiste en recoger la sangre venosa procedente de los cuerpos vertebrales, la médula espinal, las meninges y los músculos paravertebrales. Todos estos plexos están conectados entre sí por una tupida red venosa. Desde un punto de vista anatómico se distinguen tres vías de circulación de la sangre venosa:

1) Plexo venoso vertebral anterior que circula por el espacio paravertebral anterior.

2) Plexo venoso interno que discurre por el espacio epidural del canal espinal, en contacto íntimo con el muro posterior de los cuerpos vertebrales.

3) Plexo venoso vertebral posterior que se extiende a lo largo del espacio paravertebral posterior.

El drenaje de la sangre del hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales, se produce a través de una gruesa vena basivertebral que drena en el plexo venoso interno. Este conducto venoso surge de la confluencia de las venas que penetran a través del muro anterior de la vértebra, atraviesan el hueso esponjoso del cuerpo vertebral y confluyen en el plexo venoso epidural interno. Esta comunicación se produce a través de un agujero anatómico que existe en el muro posterior de las vértebras.

Los agujeros de salida de las venas basivertebrales, no se aprecian en las radiografías convencionales de la columna, pero sí se observan con gran detalle en las imágenes de TC e IRM de la columna. A continuación presentamos algunos casos de esta variante anatómica, que puede confundirse con pequeñas fracturas lineales. Se observan desde el nacimiento y su tamaño es variable, aunque suelen hacerse más grandes con la edad.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de los plexos venosos anterior, interno y posterior, sobre una imagen MPR de Tomografía Computarizada de la columna lumbosacra. También se han representado las venas basivertebrales.

Key Words: Venas Basivertebrales. Basivertebral Veins. Plexo venoso vertebral interno.

FIGURA 2) Representación pictórica figurada de la vena basivertebral y de sus ramas que siguen un trayecto radial.

FIGURA 3) La imagen representa la vena basivertebral y pequeños depósitos de tejido adiposo que se acumulan, con la edad, en el conducto de salida de la vena.

FIGURA 4) Aspecto de los agujeros de las venas basivertebrales en una reconstrucción MPR de TC de la columna, realizada por un traumatismo lumbar (Flechas amarillas). Fractura de la epífisis postero-inferior de L4.

FIGURA 5) Aspecto de los agujeros de las venas basivertebrales en una Reconstrucción MultiPlanar (MPR) de TC de la columna, (Flechas amarillas), en otro paciente de 65 años. Hundimiento postraumático de la epífisis supero-anterior de L4.

FIGURA 6) Aspecto normal del agujero basivertebral en una imagen axial de Tomografía Computarizada. El borde escleroso de los contornos del agujero excluye una lesión.

FIGURA 7) Aspecto normal de otro agujero basivertebral (Flecha).

FIGURA 8) La medición de los coeficientes de atenuación en el interior del agujero detecta los depósitos normales de tejido adiposo que se acumulan en el interior, con la edad.

FIGURA 9) Aspecto de los agujeros de las venas basivertebrales en una Reconstrucción MultiPlanar (MPR) de orientación coronal, de TC de la columna, (Flechas).

FIGURA 10) Imagen de Eco de Gradiente con contraste endovenoso. En ella se aprecia perfectamente la vena basivertebral (flecha roja).

FIGURA 11) Imagen FSE-T1. En ella se aprecian los agujeros basivertebrales, oscuros, por el vacío de señal de las venas. Aparecen contorneados por un halo hiperintenso de tejido adiposo, consecuencia de la sustitución fisiológica de la médula roja hematopoyética por grasa. Hallazgo completamente normal.

FIGURA 12) Imagen FSE-T2. En esta potenciación los agujeros brillan, porque al brillo de la grasa en T2 se une el de las venas, que tienen un flujo enlentecido.

FIGURA 13) Imagen FSE-T1. En ella se aprecian los agujeros basivertebrales, oscuros, por el vacío de señal de las venas (Flechas).

FIGURA 14) Imagen FRFSE-T2. También en la columna cervical se pueden apreciar los agujeros de conjunción hiperintensos en T2.

FIGURA 15) Imagen FSE-T1. Es muy frecuente que la sustitución de la médula roja hematopoyética, por tejido adiposo se produzca alrededor de los agujeros basivertebrales para luego extenderse a todo el hueso esponjoso del cuerpo vertebral. Hallazgo normal.

FIGURA 16) Imagen FRFSE-T2. Aspecto normal de los agujeros basivertebrales.

FIGURA 17) Imagen FRFSE-T2, de orientación coronal. Aspecto normal de los agujeros basivertebrales.

Resumiendo, la representación de los agujeros basivertebrales, en imágenes de Tomografía Computarizada e IRM de la columna, es un hallazgo normal, y el aspecto variable puede modificarse con la edad.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Atlas Image at the University of Michigan Health System - "Venous Drainage of the Vertebral Column".
2) Gray Henry. (1825–1861). Anatomy of the Human Body. 1918. Page 668.

Con el apelativo "artefactos" utilizado en el campo de la IRM, se designa a cualquier trazo, mancha o sombreado que aparece de manera inesperada y degrada la calidad de las imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética. Hay muchas causas que producen artefactos, unas son físicas y otras técnicas. En este apartado se muestran algunas imágenes con artefactos de anefacto, se explica porqué se producen y cómo se pueden evitar.

La aparición de estos artefactos es muy frecuente en las exploraciones de la columna vertebral y la rodilla, cuando se utilizan antenas de superficie multicanal Phased Array y secuencias de pulsos rápidas, como las Fast Espín Eco. Se caracterizan por unos trazos brillantes y oscuros que aparecen en todas las imágenes de orientación sagital y coronal. Parecen brochazos de pintura blanca que se disponen escalonados, en el centro de la imagen, en el sentido de la codificación por la Fase (Figura 1). Están provocados por las señales parásitas que se generan fuera de los contornos del FOV y que son detectadas por alguno de los módulos distales de la antena. Es un error técnico que indica que no se han seleccionado adecuadamente los módulos de la antena correspondientes a la estructura anatómica que se va a explorar.

FIGURA 1) Artefactos de anefacto que se superponen sobre la columna lumbosacra impidiendo su visualización.

Key Words: MRI artifacts. Annefact Artifact. MRI.

FIGURA 2) Antena "Phased Array" de columna (Signa Excite 1´5T. GE). Este tipo de antenas constan de varios módulos de recepción que recogen la señal de RM de manera individualizada. En ésta, hay seis módulos marcados con números (flechas). Como norma, se activan los dos primeros CS12, para realizar una exploración de la columna cervical. Para la columna dorsal deben activarse los siguientes TS34 y para la lumbosacra, los restantes LS56. Pero no todos los pacientes son igual de altos, por lo que, a veces, hay que hacer correcciones de esta norma general para que no se produzcan artefactos. Aquí entra en juego la pericia del Técnico y el control de calidad del Médico Residente.

FIGURA 3) En esta recreación figurada se han marcado los módulos de la antena 2,3,4 y 5. El 1 y el 6 no se ven pero están ahí. El FOV marcado por el Técnico abarca la región dorsal, por tanto para obtener un estudio correcto debiera activar los módulos 23 y 4, para que no se produzca el artefacto de anefacto.

FIGURA 4) Sin embargo ha activado, de manera incorrecta, los módulos CS123 (flecha amarilla) impropios para la columna dorsal. El resultado es una falta de señal en la porción inferior de la imagen (porque no está activado el módulo 4 que hubiera recogido la señal de esa región anatómica) y la aparición de un artefacto de anefacto, brillante, producido por las señales parásitas recogidas por el módulo 1 de la antena que está fuera de los contornos del FOV pero activado ¿Cómo se puede solucionar este problema? Pues seleccionando los módulos adecuados y repitiendo la exploración. (Cuatro minutos más de tiempo).

En las siguientes imágenes (Figuras 5,6,7 y 8) se aprecia el artefacto de anefacto en las columnas de la izquierda, porque se han seleccionado, incorrectamente los módulos CS123 (flechas amarillas) dela antena Phased Array. sin embargo en las columnas de la izquierda el artefacto desaparece, porque se ha repetido la exploración activando los módulos correctos CT234 de la antena (flechas blancas).

FIGURA 5)

FIGURA 6)

FIGURA 7)

FIGURA 8)

BIBLIOGRAFÍA:

1) Graves MJ, Mitchell DG. Body MRI artifacts in clinical practice: a physicist's and radiologist's perspective. J Magn Reson Imaging 2013; 38:269-287.

2) Zhuo J, Gullapalli RP. AAPM/RSNA physics tutorial for residents. MR artifacts, safety and quality control. Radiographics 2006;26:275-297.

El Sistema Nervioso Central (encéfalo y médula) está situado en un compartimento casi estanco y bañado, en toda su extensión, por Líquido Cefalorraquídeo (LCR). La mayor cantidad de líquido cefalorraquídeo se produce, de manera interrumpida, en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos y en las células ependimarias que tapizan sus paredes. El LCR se acumula, fundamentalmente, en la cavidad de los ventrículos y el espacio subaracnoideo intracraneal y espinal. Esta compuesto de agua, sales minerales, metabolitos y restos celulares.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye continuamente desde los ventrículos laterales, donde se produce en mayor cantidad, hasta las cisternas basales, pasando a través de los agujeros interventriculares (de Monro), acueducto de Silvio y agujeros de Lushka y Magendie. Posteriormente se expande por el espacio subaracnoideo intracraneal recorriendo los surcos y circunvoluciones de la superficie encefálica. También recorre el espacio subaracnoideo espinal, perimedular, llegando hasta las raíces de la cola de caballo. Difunde continuamente, gracias a los movimientos del cuerpo y al efecto pulsátil de las arterias de los plexos coroideos y de la superficie del encéfalo y de la médula.

Las funciones más importantes del liquido cefalorraquídeo son las siguientes:

1) Amortigua el efecto de los traumatismos craneales y espinales, protegiendo al encéfalo y la médula de los golpes contra la superficie interna de los huesos.
2) Transporta nutrientes y acarrea los metabolitos que se producen en algunas células del Sistema Nervioso Central y son vertidos al LCR.
3) Mantiene un volumen intracraneal constante cuando se produce atrofia cerebral por la edad.

La cantidad de LCR que se produce cada día en una persona adulta, puede oscilar entre 500 y 600 mililitros y ese líquido necesita renovarse constantemente para depurar los metabolitos y restos celulares liberados por algunas células del SNC en el espacio subaracnoideo. La renovación del líquido se produce a través de un complejo sistema de vellosidades aracnoideas que se invaginan en los grandes senos venosos intracraneales (seno longitudinal superior y senos transversos) y, en menor medida, en las venas emisarias del díploe craneal. Las vellosidades aracnoideas fueron descritas por el anatomista italiano Antonio Pacchioni (1655-1726), quien les puso el nombre de granulaciones aracnoideas. Estas granulaciones aracnoideas son invaginaciones seudodiverticulares de la aracnoides que penetran en la luz de las venas o en el díploe craneal, perforando la duramadre. Están revestidas por una delgada capa de células granulosas de la aracnoides y por células endoteliales de la pared venosa. Es a través de esta membrana permeable que las recubre, por donde se filtra el LCR que pasará a la circulación venosa (Figura 1).

FIGURA 1) Representación pictórica figurada, de dos granulaciones aracnoideas. Una intradiplóica, pequeña, que contacta con una vena emisaria y otra, más voluminosa, que penetra en la luz de un gran seno venoso encefálico. En la más grande, se representa el orificio producido en la duramadre y la formación seudodiverticular que se desarrolla en la luz de la vena. Aparece tapizada por una fina capa de células aracnoideas y endotelio vascular.

Key Words: Arachnoid Granulations. Pacchioni's granulations. Pacchionian bodies.

El flujo de líquido del espacio subaracnoideo al interior de las venas, a través de las granulaciones aracnoideas, se produce por un gradiente de presión que favorece el paso de líquido de manera fisiológica. En condiciones normales, la presión del LCR que discurre por el espacio subaracnoideo es más elevada que la de la sangre venosa. Por ese motivo el flujo sólo se produce en un solo sentido, granulación-luz venosa. Ahora bien, si por cualquier alteración patológica la presión venosa aumentara por encima de la del LCR, el sentido del flujo de líquido no se invertirá. Este mecanismo valvular unidireccional que se produce en las granulaciones aracnoideas impide que el contenido venoso penetre en el espacio subaracnoideo.

Cumplen, por tanto, una función primordial estas pequeñas granulaciones porque, cuando se produce, por cualquier motivo, un desequilibrio entre formación y reabsorción de LCR, el resultado inmediato es un aumento de la cantidad de líquido intracraneal. Esta alteración se traduce clínicamente por hipertensión intracraneal y se manifiesta por hidrocefalia hipertensiva, en las exploraciones de Neuroimagen.

Algunos autores afirman que las granulaciones aracnoideas aumentan de número y tamaño con la edad. En nuestra experiencia, con IRM y TC, hemos constatado que sí se produce un aumento de tamaño, con los años, y que son más voluminosas en algunos ancianos, pero es difícil creer que su número aumente con la edad, porque resultaría difícil que pudieran perforar la duramadre cuando crecen.

Desde el punto de vista del Diagnóstico por Imagen las granulaciones aracnoideas apenas han suscitado interés entre los médicos porque era muy difícil plasmarlas "in vivo" en imágenes. En los últimos años y, gracias al desarrollo de la IRM y de la TC, es fácil detectarlas, de manera incidental, en muchos estudios de Neuroimagen. A continuación mostraremos el aspecto macroscópico de estas estructuras anatómicas, tal como aparecen en algunas imágenes de TC e IRM, recalcando que son hallazgos completamente normales, muy frecuentes, que no deben inducir a errores diagnósticos.

FIGURA 2) Representación pictórica figurada de las granulaciones aracnoideas, drenando en el seno longitudinal superior. Imagen FSE-T1 Gd.

FIGURA 3) Representación pictórica figurada de las granulaciones aracnoideas, drenando en el seno longitudinal superior y en los senos transversos. Imagen ARM. SPGR-TOF.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Haroun AA, Mahafza WS, Al Najar MS. Arachnoid granulations in the cerebral dural sinuses as demonstrated by contrast-enhanced 3D magnetic resonance venography. Surg radiol Anat. 2007 Jun;29(4):323-8.

2) Leach JL, Meyer K, Jones BV y Tomsick TA. Large arachnoid granulations involving the dorsal superior sagittal sinus: findings on MR imaging and MR venography. AJNR Am J Neuroradiol.2008 Aug;29(7):1335-9.

Dedicado a Elisa, Mariano y Rodrigo (Hospital San Millán-San Pedro de Logroño).

Hasta hace pocos años, era casi imposible plasmar en imágenes el aspecto macroscópico de las granulaciones aracnoideas que se localizan en el interior de los grandes senos venosos encefálicos. Todos los anatomistas clásicos, desde Pacchioni en adelante, habían descrito en los manuales de osteología, las improntas que dejaban las granulaciones aracnoideas (fositas granulares) en la superficie endocraneal de los huesos frontal y parietal. Y estas "huellas" producidas por las granulaciones, visibles en algunas radiografías de cráneo, eran interpretadas como una variante anatómica normal.

Todos los libros de anatomía también describen las granulaciones aracnoideas como excrecencias pediculadas que penetran en la luz de los grandes senos venosos endocraneales, comunicando el espacio subaracnoideo con la sangre venosa. También mencionan que estas comunicaciones son más frecuentes en el seno longitudinal superior. Será verdad, pero en nuestra experiencia personal, después de examinar miles de imágenes de TAC e IRM craneoencefálica hemos comprobado que el mayor número de granulaciones aracnoideas intravenosas, y las más grandes, se localizan en los senos transversos endocraneales. Es un matiz que no tiene importancia, pero desde la implantación de la Angiografía Digital, la TAC Multicorte y los aparatos de IRM de alto campo, el hallazgo incidental de granulaciones intravenosas en la luz de los senos transversos es muy frecuente. Y, por eso, es bueno saber cómo son y dónde se localizan.

No tendría mayor relevancia este hallazgo, si no fuera porque puede inducir a los Médicos Residentes que comienzan la especialidad, a errores diagnósticos. Como todos hemos pasado por las mismas vacilaciones, ahí van una serie de imágenes características de granulaciones aracnoideas detectadas en los senos transversos. El aspecto es muy peculiar y se presentan como defectos de replección redondeados, en las exploraciones con contraste de TAC e IRM. Deben de ser interpretadas como una variante anatómica normal.

FIGURA 1) Las Granulaciones Aracnoideas intravenosas que se descubren en las exploraciones de Neuroimagen, son más frecuentes en los senos transversos.

Key Words: Arachnoid granulations. Dural sinuses.

FIGURA 2) Las granulaciones aracnoideas que se desarrollan en la luz de las grandes venas intracraneales no impiden la circulación de la sangre, pero se observan en las exploraciones de Neuroimagen, realizadas con contraste como pequeños defectos de replección intraluminales, redondeados, de contornos muy nítidos.

CASO 1)

Varón de 35 años.

FIGURA 1-A) Imagen SPGR Gd. Las flechas señalan el defecto de replección producido por las granulaciones aracnoideas, (flechas) en esta imagen de Eco de Gradiente T1, con contraste endovenoso (Gd). Hallazgo incidental en un estudio preoperatorio de una neoplasia encefálica.

FIGURA 1-B) Imagen FSE-T1 Gd. Las flechas señalan las mismas granulaciones aracnoideas, (flechas) en esta imagen FSE T1, con contraste endovenoso (Gd)

FIGURA 1-C) Imagen de orientación coronal FSE-T1 Gd.

FIGURA 1-D) Representación pictórica figurada de una granulación aracnoidea situada en el seno venoso transverso derecho (Flecha). Imagen FSE-T1 Gd.

CASO 2)

Varón de 40 años.

FIGURA 2-A) Imagen SPGR Gd. Granulación aracnoidea en el seno transverso izquierdo. (Flecha)

CASO 3)

Varón de 62 años.

FIGURA 3-A) Imagen FSE-T1 Gd. Granulación aracnoidea en el seno transverso izquierdo. (Flecha)

FIGURA 3-B) Imagen SPGR Gd.

CASO 4)

Mujer de 72 años.

FIGURA 4-A) Imagen SPGR Gd. Granulación aracnoidea en el seno transverso derecho. (Flecha)

FIGURA 4-B) Imagen FSE-T2. También se pueden observan en las imágenes potenciadas en T2 sin contraste endovenoso. En esta imagen el seno transverso derecho aparece oscuro por el efecto del flujo, en cambio la granulación, rellena de LCR, brilla en T2 (Flecha).

CASO 5)

Varón de 64 años.

FIGURA 5-A) Imagen SPGR Gd. Pequeña granulación aracnoidea en el seno transverso derecho. (Flecha)

FIGURA 5-B) Imagen SPGR Gd. Pequeña granulación aracnoidea en el seno transverso Izdo. (Flecha)

CASO 6)

Mujer de 45 años.

FIGURA 6-A) Imagen SPGR Gd. Granulación aracnoidea en el seno transverso izdo. (Flecha)

CASO 7)

Mujer de 50 años.

FIGURA 7-A) Imagen FSE-T1 Gd. Voluminosas granulaciones aracnoideas en ambos senos transversos. (Flechas)

FIGURA 7-B) Imagen FSE-T1 Gd.

CASO 8)

Mujer de 62 años.

FIGURA 8-A) Imagen SPGR Gd. Granulación aracnoidea en el seno transverso izdo. (Flecha)

CASO 9)

Mujer de 71 años.

FIGURA 9-A) Imagen SPGR Gd. Granulaciones aracnoideas en ambos senos transversos (Flechas).

CASO 10)

Varón de 82 años.

FIGURA 10-A) Imagen SPGR Gd. Granulación aracnoidea en el seno transverso Izdo. (Flecha).

CASO 11)

Varón de 76 años.

FIGURA 11-A) Imagen SPGR Gd. Granulación aracnoidea en el seno transverso derecho. (Flecha)

CASO 12)

Mujer de 67 años.

FIGURA 12-A) Imagen de TAC con contraste yodado. También en las exploraciones de TAC con contraste, es posible detectarlas. Granulación aracnoidea en el seno transverso derecho (Flecha).

CASO 13)

Mujer de 72 años.

FIGURA 13-A) Angiografía venosa por Sustracción Digital. (DSA). Y cómo no. También son visibles en las exploraciones angiográficas y los Neurorradiólogos Vasculares están habituados a ellas (Flecha).

BIBLIOGRAFÍA:

1) Haroun AA, Mahafza WS, Al Najar MS. Arachnoid granulations in the cerebral dural sinuses as demonstrated by contrast-enhanced 3D magnetic resonance venography. Surg Radiol Anat. 2007;29:323–328.

2) Choi HJ, Cho CW, Kim YS, Cha JH. Giant arachnoid granulation misdiagnosed as transverse sinus thrombosis. J Korean Neurosurg Soc. 2008;43:48–50.

3) Leach JL, Meyer K, Jones BV, Tomsick TA. Large arachnoid granulations involving the dorsal superior sagittal sinus: findings on MR imaging and MR venography. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1335–1339.

En la entrada anterior hemos hecho referencia al aspecto de las granulaciones aracnoideas que se desarrollan en la luz de los grandes senos venosos encefálicos. Los anatomistas y los libros de texto, en general, las han descrito de manera pormenorizada y las distintas modalidades de Neuroimagen, más utilizadas actualmente (Angiografía, TC e IRM), han conseguido plasmarlas en imágenes, de manera habitual.

En cambio hay otro tipo de vellosidades aracnoideas que no drenan en los senos venosos encefálicos, sino que perforan la duramadre, la tabla interna del hueso craneal y contactan con las venas emisarias del díploe. A éstas, apenas se les presta atención y, sin embargo, desde el punto de vista del Diagnóstico por Imagen tienen una importancia extraordinaria, porque son muy frecuentes y producen unas depresiones macroscópicas (Fóvea Granularis), en el díploe craneal, tan llamativas, que pueden confundirse con metástasis óseas, si no se está familiarizado con este tipo de hallazgos. En la Figura 1 se muestran varios tipos característicos de improntas diplóicas, producidas por el aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas, que se produce a la largo de la vida.

FIGURA 1) Características diferenciales de las improntas diplóicas, en distintas personas.

1A) Localización más frecuente en el díploe de la eminencia occipital.

1B) Comunicación con la cavidad craneal en alguna de las proyecciones de corte, (MPR)

1C) Contorno nítido, borde escleroso. Algunas son polilobuladas.

1D) Bilaterales, situadas a ambos lados de la eminencia occipital interna, siempre indemne.

1E) Bilaterales, voluminosas, con un fino tabique de separación, en la línea media.

1F) Múltiples, a ambos lados de la eminencia occipital.

Mazas-Artasona, L. Granulaciones Aracnoideas en el Díploe Craneal: Hallazgos en Tomografía Computarizada.(Intradiploic Arachnoid Granulations. Computed Tomography Findings) www.el baulradiologico.com. Mayo 2015.

Key Words: Intradiploic Arachnoid Granulations. Fovea Granularis. Pacchioni's granulations. Pacchionian bodies.

¿Cómo se producen?

En nuestra experiencia, las vellosidades aracnoideas cuya cabeza ha penetrado en el hueso esponjoso del díploe van creciendo de tamaño, con los años, provocando improntas craneales que se descubren con mayor frecuencia en las personas mayores a las que se les realiza exploraciones craneoencefálicas de Tomografía Computarizada por cualquier motivo. El número de casos detectados ha aumentado en el último decenio, debido a la implantación en los Hospitales del sistema digital y de los modernos aparatos de Tomografía Computarizada Multicorte que permiten realizar un examen más minucioso de las imágenes obtenidas en una exploración.

Estas depresiones óseas o fositas granulares tienen un aspecto osteolítico en las imágenes de Tomografía Computarizada, cuando se examinan con ventana de hueso. En la juventud, el hueso esponjoso del díploe craneal está formado por trabéculas gruesas y médula roja hematopoyética. En esta edad, la mayor resistencia del hueso frena el desarrollo de las vellosidades aracnoideas y, por eso, no es frecuente encontrar fositas granulares en los jóvenes (Figura 2A).

En la edad adulta el hueso esponjoso sufre un proceso de transformación fisiológico, caracterizado por trabéculas más finas y sustitución de la médula roja hematopoyética por tejido adiposo. Este hueso osteopénico es más frágil y menos resistente a la presión continuada y, por ese motivo, el LCR pulsátil, que penetra a través de las granulaciones aracnoideas, provoca que éstas se distiendan en el hueso esponjoso. En esta época de la vida ya es frecuente detectar en las imágenes de TC, las típicas fositas granulares (Figura 2B).

En los ancianos, el hueso es osteoporótico, muchas trabéculas han desaparecido y la médula roja hematopoyética ha sido sustituida por tejido adiposo. Como consecuencia de este proceso evolutivo, los huesos del cráneo se vuelven más blandos. La distensión de las cabezas pulsátiles de las granulaciones, por la presión del LCR, provoca un aumento de tamaño de las mismas y, por ese motivo, las improntas que dejan en el hueso esponjoso del díploe son más grandes y abundantes (Figura 2B). No deja de ser una variante anatómica normal.

Parece imposible que algo tan blando, como son las granulaciones aracnoideas, pudiera provocar en el hueso unas "huellas" tan marcadas, pero las pulsaciones repetidas durante 60 ó 80 años de la vida, a razón de 70 pulsaciones por minuto, son capaces de protruir hasta en el hueso más duro. Estas improntas óseas, no son verdaderas lesiones osteolíticas, aunque muchas veces se describan así, porque no tiene porqué haber aumento de la actividad osteoclástica. Están producidas por compresión y necrosis del hueso esponjoso craneal.

FIGURA 2) Representación pictórica figurada del desarrollo de las granulaciones aracnoideas, en el díploe craneal, a los 30, 50 y 80 años de edad, respectivamente.

FIGURA 3) Las improntas de las granulaciones aracnoideas en los huesos craneales, detectadas en las imágenes de Tomografía Computarizada no corresponden a la representación real de las granulaciones, como las huellas que dejamos sobre la arena de la playa son sólo huellas, y no los pies.

¿Dónde se localizan?

Aunque la mayoría de los libros de texto dicen que las improntas diplóicas se localizan, con mayor frecuencia, en el hueso frontal y en el parietal, en nuestra experiencia eso no es así, y en todos los casos que hemos recogido, la localización más frecuente se observa en el hueso occipital, a ambos lados de la eminencia ósea central y, en menor medida, en la convexidad del hueso parietal. (Hay que tener en cuenta que los cortes más cefálicos de una TC craneoencefálica, corresponden al hueso parietal y no al frontal).

FIGURA 4) Las flechas señalan la localización anatómica más frecuente de las improntas diplóicas, señaladas sobre el topograma previo de una TAC craneoencefálica.

A continuación presentamos una recopilación de casos detectados durante el trabajo cotidiano de nuestra unidad de Neurorradiología, durante los años 2013-2015. Este hallazgo es muy frecuente y uno de los motivos más importantes de este incremento, con respecto a periodos anteriores, es el aumento de la esperanza de vida en España. El envejecimiento de la población conlleva que el 80% de las personas a las que se les realizan exámenes de TAC craneoencefálica sean muy mayores. Por eso se ven más improntas diplóicas. Son un hallazgo normal que debe interpretarse como una variante anatómica.

Lo más frecuente es que se descubran en una exploración de TC craneoencefálica realizada por otros motivos. Son asintomáticas y deben reconocerse con precisión. Cuando surgen dudas diagnósticas es preferible consultar con otros compañeros del equipo antes que solicitar una exploración de IRM.

A) LOCALIZACIÓN OCCIPITO-PARIETAL

CASO 1)

Varón de 91 años.

FIGURA 1-A) En esta imagen de TC se aprecia una impronta diplóica característica. Comunica con la cavidad craneal y no depende de ninguna vena intracraneal. La localización en el hueso occipital, es muy típica.

FIGURA 1-B) Con ventana de hueso, se aprecia con mayor nitidez. Es polilobulada y de contorno escleroso, lo cual indica crecimiento lento, benigno.

FIGURA 1-C) Representación figurada de una granulación aracnoidea responsable del hallazgo óseo.

FIGURA 1-D) La misma imagen en un corte más cefálico.

CASO 2)

Varón de 56 años.

FIGURA 2-A) Impronta occipital.

FIGURA 2-B) La misma imagen, con ventana de hueso. Es de contorno nítido y bien delimitada. Hueso occipital.

CASO 3)

Varón de 91 años.

FIGURA 3-A)

FIGURA 3-B) En ésta, se aprecia una de gran tamaño y dos más pequeñas, adyacentes.

CASO 4)

Mujer de 56 años.

FIGURA 4-A) Múltiples improntas, pequeñas, en la superficie interna del hueso occipital.

FIGURA 4-B) Corte más cefálico.

CASO 5)

Mujer de 50 años.

FIGURA 5-A) Los contornos son tan nítidos que parece como si un minúsculo ratoncito se hubiese entretenido royendo el hueso. No suele ser así en las metástasis osteolíticas.

CASO 6)

Mujer de 70 años.

FIGURA 6-A) La localización, a ambos lados de la eminencia occipital interna, es muy característica.

CASO 7)

Mujer de 65 años.

FIGURA 7-A)

FIGURA 7-B)

CASO 8)

Varón de 62 años.

FIGURA 8-A) Imágenes de aspecto insuflante, que siempre respetan las tablas óseas.

FIGURA 8-B)

FIGURA 8-C) Imagen FSE-T2. Aspecto de las granulaciones diplóicas. Aparecen brillantes, en T2, porque están rellenas de LCR.

CASO 9)

Varón de 91 años. Aspecto de las improntas diplóicas en varias imágenes de TC, contempladas desde varias perspectivas (MPR) y ventana de hueso.

FIGURA 9-A)

FIGURA 9-B)

FIGURA 9-C)

FIGURA 9-D)

FIGURA 9-E) A veces, se observan en las imágenes de IRM y se presentan como una masa de partes blandas que sugiere algún proceso patológico.

CASO 10)

Mujer de 76 años. Paciente con varias improntas diplóicas que se van extendiendo por el hueso esponjoso del díploe, respetando la cortical. Hallazgo muy característico.

FIGURA 10-A)

FIGURA 10-B)

FIGURA 10-C)

CASO 11)

Varón de 86 años. En los ancianos, el tamaño aumenta y suelen ser múltiples.

FIGURA 11-A)

FIGURA 11-B)

FIGURA 11-C)

FIGURA 11-D) Representación pictórica figurada del efecto que produce el desarrollo de las granulaciones aracnoideas, sobre el hueso occipital.

FIGURA 11-E) Son frecuentes las tabicaciones muy finas.

CASO 12)

Mujer de 65 años.

FIGURA 12-A)

FIGURA 12-B) La comunicación con la cavidad craneal y los contornos esclerosos, son características muy comunes.

CASO 13)

Varón de 84 años.

FIGURA 13-A)

FIGURA 13-B)

FIGURA 13-C) Reconstrucción MPR donde se observa perfectamente la comunicación con la cavidad craneal, por donde ha penetrado la granulación aracnoidea.

CASO 14)

Varón de 76 años.

FIGURA 14-A)

FIGURA 14-B)

CASO 15)

Mujer de 76 años.

FIGURA 15-A)

FIGURA 15-B)

CASO 16)

Varón de 86 años.

FIGURA 16-A)

FIGURA 16-B)

CASO 17)

Mujer de 78 años.

FIGURA 17-A)

FIGURA 17-B) También se pueden encontrar improntas óseas en la superficie endocraneal de los peñascos, aunque éstas suelen ser menos frecuentes.

CASO 18)

Mujer de 57 años.

FIGURA 18-A)

FIGURA 18-B) Es muy característica la localización en la eminencia occipital. Aunque son muy grandes, no destruyen la cortical del hueso.

FIGURA 18-C) Cada tabique delimita "la huella" producida por una granulación.

FIGURA 18-D) El hallazgo en IRM también es muy característico. Aunque el hueso se aprecia peor, el aspecto grumoso de las granulaciones, rellenas de líquido, es muy peculiar.

CASO 19)

Varón de 58 años.

FIGURA 19-A)

FIGURA 19-B)

CASO 20)

Varón de 81 años.

FIGURA 20-A)

FIGURA 20-B)

CASO 21)

Varón de 52 años.

FIGURA 21-A)

FIGURA 21-B)

CASO 22)

Mujer de 60 años.

FIGURA 22-A)

FIGURA 22-B

CASO 23)

Mujer de 67 años.

FIGURA 23-A) Impronta voluminosa, de contorno bien delimitado, hipodensa.

FIGURA 23-B) Podría confundirse con una lesión osteolítica pero la localización y el contorno nítido son típicos de una impronta diplóica.

FIGURA 23-C)

CASO 24)

Varón de 86 años.

FIGURA 24-A)

FIGURA 24-B)

CASO 25)

Varón de 87 años.

FIGURA 25-A)

FIGURA 25-B)

CASO 26)

Mujer de 69 años.

FIGURA 26-A)

CASO 27)

Varón de 86 años.

FIGURA 27-A)

FIGURA 27-B)

CASO 28)

Mujer de 86 años.

FIGURA 28-A)

FIGURA 28-B) El Hallazgo de un tabique central también es muy característico.

FIGURA 28-C) El tabique central indica la separación entre dos granulaciones aracnoideas distintas.

FIGURA 28-D)

CASO 29)

Mujer de 56 años.

FIGURA 29-A)

FIGURA 29-B) Tabique central.

FIGURA 29-C) Los valores de atenuación son bajos.

CASO 30)

Mujer de 81 años.

FIGURA 30-A)

FIGURA 30-B)

CASO 31)

Mujer de 65 años.

FIGURA 31-A)

FIGURA 31-B)

FIGURA 31-C)

A) LOCALIZACIÓN CONVEXIDAD PARIETO-FRONTAL

Hay otras improntas diplóicas que se localizan en la convexidad del hueso parietal y con menor frecuencia en el frontal. Suelen ser más pequeñas que las occipitales y su aspecto también es característico. Siempre aparecen en contacto con las venas emisarias.

CASO 32)

Varón de 76 años.

FIGURA 32-A) Hueso parietal. Improntas diplóicas.

FIGURA 32-B)

FIGURA 32-C)

CASO 33)

Varón de 56 años.

FIGURA 33-A)

CASO 34)

Mujer de 56 años.

FIGURA 34-A)

FIGURA 34-B) En esta imagen se aprecia la relación que tienen con las venas emisarias.

FIGURA 34-C) Representación pictórica figurada.

CASO 35)

Mujer de 67 años.

FIGURA 35-A)

FIGURA 35-B)

CASO 36)

Varón de 86 años.

FIGURA 36-A)

CASO 37)

Varón de 93 años.

FIGURA 37-A)

CASO 38)

Varón de 78 años.

FIGURA 38-A)

FIGURA 38-B)

FIGURA 38-C)

CASO 39)

Mujer de 68 años.

FIGURA 39-A)

CASO 40)

Varón de 63 años.

FIGURA 40-A)

CASO 41)

Mujer de 65 años.

FIGURA 41-A)

FIGURA 41-B)

CASO 42)

Mujer de 86 años.

FIGURA 42-B)

CASO 43)

Varón de 86 años.

FIGURA 43-B)

CASO 44)

Varón de 82 años.

FIGURA 44-A) Paciente con neumocéfalo producido después de un estornudo. El aumento brusco de la presión ha provocado la rotura del techo del seno esfenoidal y el aire se ha introducido por el espacio subdural. Esta circunstancia permite apreciar una granulación aracnoidea diplóica que no ha podido ser arrancada del hueso por la presión del aire subdural (Flecha).

BIBLIOGRAFÍA:

1) Pacchioni A (1665-1726). Dissertatio epistolaris ad Lucam Schroeckium de glandulis conglobatis durae meningis humanae. Rome: Francesco Buagni, 1705.

2) Atlas of Neuroradiologic, Embryologic, Anatomy, and Variants. J. Randy Jinkins 2000. Lippincott Williams & Wilkins.

3) Lu CX, Du Y, Xu XX, Li Y, Yang HF, Deng SQ. Multiple occipital defects caused by arachnoid granulations: Emphasis on T2 mapping. World J Radiol. 2012;4(7):341-4.

4) VandeVyver V, Lemmerling M, De Foer B. Arachnoid granulations of the posterior temporal bone wall: imaging appearance and differential diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:610 –12.

5) C.R. Trimble, H.R. Harnsberger, M. Castillo, M. Brant-Zawadzki and A.G. Osborn.“Giant” Arachnoid Granulations Just Like CSF?: NOT!!. AJNR Am J Neuroradiol 31:1724 –28 Oct 2010.

Ya hemos visto que las improntas diplóicas producidas por el aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas son hallazgos incidentales muy frecuentes en las exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálicas, pero también en las de IRM. Su aspecto es muy característico y no deben plantear dudas diagnósticas, con otras entidades patológicas porque eso supondría tener que realizar más exploraciones innecesarias.

Antes de proseguir, debemos recalcar que los defectos óseos que se observan en los huesos craneales, no han sido provocados por el crecimiento de las granulaciones aracnoideas que drenan en el interior de los senos venosos encefálicos. En contra de lo que sugieren algunos autores (1) creemos que estos defectos óseos están producidos por el crecimiento fisiológico de las vellosidades aracnoideas que drenan directamente en las pequeñas venas del díploe craneal. Pensamos que el hueso esponjoso del díploe, muy vascularizado, constituye otra excelente ruta de drenaje de LCR, además de la intravenosa o la que sigue las vainas de los pares craneales. Con la edad, las vellosidades aracnoideas van creciendo de tamaño, para aumentar la superficie de reabsorción de LCR. Y este crecimiento, lento y progresivo, produce los defectos óseos en el díploe que respetan casi siempre la cortical ósea. Parecen lesiones osteolíticas pero no lo son. Parecen lesiones insuflantes pero tampoco insuflan el hueso. No deben ser un problema diagnóstico para un neurorradiólogo experimentado (Figura 1).

En anteriores entradas hemos visto distintas formas de presentación de las granulaciones aracnoideas, en TC y Angigrafía Digital. En ésta presentamos algunos casos de improntas diplóicas tal como se observan en las exploraciones de IRM. Habitualmente estás improntas se descubren con más frecuencia en estudios de TC, porque el número de éstos últimos, supera al de exploraciones de IRM en la práctica médica cotidiana. Y porque la Tomografía Computarizada es la modalidad de Neuroimagen más rápida y eficaz para estudiar los trastornos neurológicos en las personas mayores, pero también son un hallazgo incidental en personas a las que se les realiza, un examen de IRM, por cualquier otro motivo. Tanto en un caso como en otro, hay que pensar, siempre, en las granulaciones aracnoideas como primera opción diagnóstica, antes de emitir cualquier juicio diagnóstico.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de varias granulaciones aracnoideas que se desarrollan en el díploe craneal. En ella se intenta representar la independencia de estas granulaciones, de los grandes senos venosos encefálicos.

Mazas-Artasona, L. Granulaciones aracnoideas en el díploe craneal. www.elbaulradiologico. Mayo 2015.

Key Words: Arachnoid granulations. Occipital bone defects. Occipital bone Protrusions.

CASO 1)

Mujer de 67 años.

FIGURA 1-A) Imagen FSE-T2. Las flechas señalan varias imágnes intensas, redondeadas, que se localizan en el díploe de los huesos parietales.

FIGURA 1-B) Imagen FLAIR.

FIGURA 1-C) Imagen DWI. En las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica, las improntas diplóicas aparecen intensas, comunicadas con el endocráneo.

FIGURA 1-D) Mapa de CAD. Cuando se descubre este tipo de hallazgos es de gran ayuda realizar posprocesado. En el mapa del Coeficiente de Difusión Aparente (CAD), la granulación aracnoidea, rellena de líquido cefalorraquídeo tiene la misma señal que el LCR que discurre por el espacio subaracnoideo de los surcos de la convexidad de ambos hemisferios. Y se aprecia perfectamente la comunicación existente entre el espacio subaracnoideo y la granulación.

FIGURA 1-E) Mapa de CAD Exponencial. En el mapa del CAD exponencial, la granulación aracnoidea se vuelve oscura como el LCR. Hallazgo característico que ayuda a distinguirlas de otros procesos patológicos, como las metástasis.

FIGURA 1-F) Imagen de TAC. Revisando el historial radiológico de la paciente descubrimos que ya se le había realizado una TC hacía dos años. En la imagen, examinada con ventana de hueso, se aprecia la impronta diplóica producida por una granulación aracnoidea parietal.

CASO 2)

Varón de 76 años al que se le realiza una exploración de IRM, por deterioro cognitivo. Se detectó un defecto óseo en la región parietal. El paciente desconocía su existencia y no le había producido ningún síntoma. Tampoco se apreciaba nada llamativo a la palpación.

FIGURA 2-A) Imagen FSE-T1. A veces, las improntas diplóicas simulan una lesión patológica, porque ocupan todo el díploe craneal. Un hallazgo incidental como éste, puede suscitar incertidumbre, pero hay que esperar a que la exploración finalice.

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. En las imágenes potenciadas en T2, la granulación aparece con la misma señal que el LCR y en su interior se observan trazos oscuros que corresponden al entramado de septos aracnoideos característicos de estas formaciones.

FIGURA 2-C) Imagen SE-EPI-T2. Hiperseñal heterogénea de la granulación, rellena de LCR.

FIGURA 2-D) Imagen de TAC. En esta imagen se observa el defecto óseo parietal, lobulado, de contorno nítido y escleroso, típico de las improntas diplóicas. Por su gran tamaño puede sugerir otro tipo de lesiones, aunque el aspecto es muy sugerente.

CASO 3)

Varón de 62 años.

FIGURA 3-A) Imagen FSE-T1. Improntas diplóica occipital que simula una lesión patológica. Hallazgo incidental asintomático. Hay que pensar siempre en una granulación aracnoidea y enfocar el estudio hacia ese diagnóstico.

FIGURA 3-B) Imagen FSE-T2. Se aprecian dos focos hiperintensos en el díploe occipital (flecha) sin ninguna relación con estructuras venosas intracraneales.

FIGURA 3-C) Imagen FLAIR-T2.

FIGURA 3-D) Imagen DWI. En la imagen potenciada en Difusión Isotrópica se aprecia hiperseñal en el díploe (Flecha).

FIGURA 3-E) Imagen de TAC. En una Tomografía Computarizada se observa el aspecto típico de algunas granulaciones aracnoideas que se desarrollan en el díploe craneal y producen adelgazamiento del hueso cortical.

FIGURA 3-F) Si hay dudas razonables sobre la localización de las granulaciones, en el díploe o en los senos transversos sólo hay que realizar una ARM venosa, durante el transcurso del mismo examen de IRM. Es una exploración sencilla, sin contraste endovenoso, que permite representar los senos venosos encefálicos. En ésta se observan ambos senos transversos completamente permeables. No hay granulaciones macroscópicas en su interior.

CASO 4)

Mujer de 56 años. A veces, las improntas diplóicas se observan en las imágenes de IRM potenciadas en T2 y pueden ser confundidas, por su aspecto, con una cisterna magna agrandada. Su aspecto, sin embargo, es muy distinto porque son polilobuladas y muestran las septaciones aracnoideas en su interior (Figuras 4A,B y C). Variante anatómica normal.

FIGURA 4-A) Imagen FSE-T2.

FIGURA 4-B) Imagen FSE-T2.

FIGURA 4-C) Imagen FSE-T2.

CASO 5)

Mujer de 57 años.

FIGURA 5-A) Imagen FSE-T2. En la imagen se observan tres granulaciones aracnoideas típicas.

FIGURA 5-B) Imagen FSE-T2.Aspecto característico en TAC.

CASO 6)

Varón de 60 años.

FIGURA 6-A) Imagen FSE-T1. Pequeña impronta en la concavidad del hueso parietal.

FIGURA 6-B) Imagen FSE-T2. Granulación intradiplóica parietal.

CASO 7)

Mujer de 57 años.

FIGURA 7-A) Imagen FSE-T2. Pequeña granulación intradiplóica occipital izquierda.

CASO 8)

Varón de 68 años.

FIGURA 8-A) Imagen FSE-T2. Pequeña granulación intradiplóica occipital derecha.

En resumen, las improntas diplóicas producidas por granulaciones aracnoideas son el defecto óseo que más frecuentemente se observa, en los huesos del cráneo, en exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálica, realizadas por cualquier problema neurológico. No se descubren en los niños y jóvenes y su incidencia aumenta notablemente con la edad. Y aunque son muy frecuentes, también son bastante desconocidas para muchos médicos y, por ese motivo suelen repetirse exploraciones de TC e IRM. Es preciso familiarizarse con ellas para no caer en diagnósticos erróneos que conducen a la realización de más exploraciones y siembran la angustia en los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Trimble CR, Harnsberger HR, Castillo M, Brant-Zawadzki M, Osborn AG. “Giant” arachnoid granulations just like CSF: NOT!! AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:1724–1728.

2) Kan P, Stevens EA, Couldwell WT. Incidental giant arachnoid granulation. AJNR Am J Neuroradiol.2006;27:1491–1492.

Con el término de diseminación metastásica leptomeníngea, se hace referencia a una forma de extensión neoplásica que se produce exclusivamente en el Sistema Nervioso Central (Encéfalo y médula). Las células tumorales difunden a través de los capilares sanguíneos de la piamadre desde donde pasan al líquido cefalorraquídeo y posteriormente se diseminan por todo el espacio subaracnoideo (Figura 1). Se caracteriza por una invasión difusa de las membranas meníngeas que forman la leptomeninge (piamadre y aracnoides). Es una complicación grave de algunas neoplasias que se descubre en el 5-8 % de los pacientes con algunos tipos de cáncer.

Y aunque esta entidad se ha descrito también como "carcinomatosis leptomeníngea" el apelativo no es el más acertado, porque no todas las neoplasias que metastatizan en las meninges son carcinomas. Así pues, los tumores del SNC que producen metástasis leptomeníngeas, por diseminación a través del LCR son muchos pero, entre los más frecuentes cabe mencionar: el meduloblastoma, el ependimoma, el pineoblastoma y, en menor frecuencia, el glioblastoma. También se pueden encontrar metástasis por diseminación hematógena en algunas neoplasias sistémicas como: los tumores de mama, los de pulmón, algunos linfomas, los melanomas y algunas leucemias.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada del vermis cerebeloso, en proyección sagital, y de una fisura con metástasis leptomeníngeas y células neoplásicas circulando por el LCR.
Mazas-Artasona, L. Metástasis leptomeníngeas encefálicas.(Leptomeningeal Metastases). www.elbaulradiologico. Junio 2015.
Key Words: Leptomeningeal Metastases. Leptomeningeal Enhancement. Leptomeningeal Carcinomatosis.

La TAC y la IRM, son las dos modalidades de Neuroimagen más sensibles utilizadas para detectar metástasis leptomeníngeas encefálicas. Los hallazgos más característicos que se observan en las exploraciones de TAC e IRM, realizadas con contraste intravenoso, son los siguientes:

1) Realce postcontraste de la leptomeninge que envuelve la superficie del encéfalo.

2) El realce es más llamativo en las estructuras anatómicas de la fosa posterior: tronco del encéfalo, cerebelo y pares craneales. También en la leptomeninge que tapiza los surcos de la convexidad de ambos hemisferios cerebrales y en la cisura de Silvio.

3) La diseminación metastásica tiene predilección por las cisuras de la superficie de los hemisferios cerebelosos y el vermis. Por ese motivo se observa un patrón de realce postcontraste, de morfología lineal, que recuerda las dos vertientes de un tejado confluyendo en la línea media.

4) A veces, se observa hidrocefalia moderada, porque la infiltración leptomeníngea impide la circulación de LCR en las cisternas basales. Este hallazgo, en un paciente oncológico, suele ser sospechoso.

Los hallazgos descritos son muy significativos cuando se descubren en personas con antecedentes neoplásicos, pero hay que tener en cuenta que, también puede observarse realce leptomeníngeo postcontraste, en algunas enfermedades infecciosas, en los postoperados de tumores craneales y en los que se les han realizado punciones lumbares diagnósticas o para administración intratecal de cistostáticos. En estos casos el antecedente clínico resulta de gran ayuda diagnóstica.

La IRM es la exploración más sensible y específica para detectar este tipo de diseminación metastásica -siempre que se realice una secuencia después de administrar contraste endovenoso- de lo contrario, los hallazgos podría pasar desapercibidos. La TAC es menos fiable porque la serie preliminar sin contraste puede resultar anodina. Por eso es imprescindible repetirla después de administrar contraste yodado. De esta forma los resultados son similares a los de la IRM.

FIGURA 2) Representación pictórica figurada de la superficie cefálica del cerebelo. Las células neoplásicas infiltran la leptomeninge que tapiza los surcos de ambos hemisferios cerebelosos. Esta distribución explica el patrón de realce lineal que se observa en las exploraciones de Neuroimagen postcontraste.

CASO 1)

Varón de 63 años. Se le extirpó un melanoma hacía dos años. Control por mareos y cefalea.

FIGURA 1-A) En la imagen de TAC, sin contraste, se aprecia obliteración de la cisterna ambiens y dilatación moderada de las astas temporales. Hallazgo poco demostrativo pero sospechoso.

FIGURA 1-B) En un corte más cefálico los hallazgos son similares.

FIGURA 1-C)TAC postcontraste yodado. El realce meníngeo (asteriscos) es evidente y claramente patológico. Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 1-D) TAC postcontraste yodado. El realce meníngeo (asteriscos) es evidente y claramente patológico.

FIGURA 1-E) Realce meníngeo (asteriscos). Metástasis leptomeníngeas.

CASO 2)

Mujer de 46 años. Antecedente de neoplasia de mama desde hace 8 años.

FIGURA 2-A) TAC sin contraste. El área cerebelosa aparece más densa de lo habitual. Es un hallazgo engañoso que puede apreciarse en personas jóvenes y corresponde a la hoz del cerebro.

FIGURA 2-B) Con una sencilla maniobra técnica, modificando el nivel y la amplitud de ventana, el hallazgo es más sugerente. Habrá que inyectar contraste y repetir la serie.

FIGURA 2-C) TAC postcontraste. Realce patológico de la leptomeninge. Diseminación metastásica leptomeníngea.

FIGURA 2-D) A veces, el clínico, solicita una exploración de IRM, porque duda de los hallazgos de la TAC. Hay que tener presente que una exploración de IRM convencional, puede resultar anodina, como se puede observar en esta imagen FLAIR-T2.

FIGURA 2-E) FSE-T1 con Gadolinio. En cambio, cuando se administra contraste endovenoso (gadolinio) el realce leptomeníngeo de los surcos cerebelosos es concluyente. Metástasis leptomeníngeas.

CASO 3)

Mujer 39 años. Neoplasia de ovario. Control.

FIGURA 3-A) TAC sin contraste. Área de edema en la región frontal izquierda. Se inyecta contraste y se repite la serie.

FIGURA 3-B) TAC postcontraste. En esta segunda serie se descubre una metástasis nodular, frontal izquierda, y realce giriforme en el lóbulo frontal y en el cerebelo. Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 3-C)Secuencia FLAIR-T2. Realce meníngeo cerebeloso. La secuencia potenciadas en T2, salvo la FLAIR, resultan poco eficaces.

FIGURA 3-D) FSE-T1 con Gadolinio. Realce leptomeníngeo de los surcos cerebelosos. Metástasis leptomeníngeas.

CASO 4)

Mujer 46 años. Carcinoma de mama.

FIGURA 4-A ) FSE-T1 con Gadolinio. Realce leptomeníngeo de los surcos cerebelosos y de las vainas de los paquetes nervios acústico-facial (flechas). Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 4-B) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal leptomeníngeo de los surcos cerebelosos y de las vainas de los paquetes nervios trigéminos (flechas). Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 4-C) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal leptomeníngeo de los surcos cerebelosos. Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 4-D) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal leptomeníngeo de los surcos cerebelosos y de la piamadre que rodea al mesencéfalo (flechas). Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 4-E) FSE-T1 con Gadolinio. En los cortes de orientación coronal se puede apreciar la infiltración difusa de la leptomeninge que tapiza las profundas fisuras cerebelosas. Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 4-F) FSE-T1 con Gadolinio. Infiltración difusa de la leptomeninge que tapiza las profundas fisuras cerebelosas. Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 4-G) FSE-T1 con Gadolinio. Infiltración difusa de la leptomeninge que tapiza las fisuras cerebelosas. Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 4-H) FSE-T1 con Gadolinio. Infiltración difusa de la leptomeninge que tapiza las fisuras cerebelosas. Metástasis leptomeníngeas.

CASO 5)

Mujer 36 años. Neoplasia de mama.

FIGURA 5-A Secuencia FLAIR-T2. Realce meníngeo cerebeloso apenas perceptible.

FIGURA 5-B) Secuencia FLAIR-T2. Realce meníngeo en los surcos del hemisferio cerebral derecho(asteriscos). Apenas perceptible. Si no se inyectara contraste sería difícil que nos creyeran.

FIGURA 5-A Secuencia FSE-T1. Realce meníngeo cerebeloso. Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 5-D) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal leptomeníngeo y de la paquimeninge.Unilateral. Metástasis leptomeníngeas.

FIGURA 5-E) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge, en algunos surcos del hemisferio cerebral derecho (asteriscos).

FIGURA 5-F) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge.

FIGURA 5-G) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge.

FIGURA 5-H) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge.

FIGURA 5-I) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge.

FIGURA 5-J) FSE-T1 con Gadolinio. En los cortes de orientación coronal se observa diseminación metastásica leptomeníngea, en el hemisferio cerebral derecho.

FIGURA 5-K) FSE-T1 con Gadolinio. Diseminación metastásica leptomeníngea, en el hemisferio cerebral derecho.

CONCLUSIONES: La diseminación metástasica leptomeníngea encefálica es una complicación muy grave de algunas neoplasias. Aunque el pronóstico es sombrío, puede serlo más cuando no se diagnóstica con prontitud. Una exploración de IRM -con contraste- es la modalidad más sensible, rápida e inocua para detectar esta entidad. Sin embargo muchas veces se solicita a los pacientes una TAC de control de su proceso neoplásico, por protocolo, y porque la sintomatología clínica es anodina. La TAC es menos sensible que la IRM, pero si se realiza la exploración con contraste yodado endovenoso, el resultado es muy concluyente.

BIBLIOGRAFÍA:

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SCHWANNOMMAS.NEOPLASIAS DE LAS VAINAS NERVIOSAS. (Schwannomas.Nerve Sheath Tumours) by luis mazas artasona. Diciembre 2014.	Luis Mazas Artasona	15/12/14
4) NEUMOCÉFALO PRODUCIDO AL SONARSE LA NARIZ, TOSER O ESTORNUDAR BRUSCAMENTE. (Pneumocephalus Induced After Blowing the Nose, Sneezing and Coughing) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.	Luis Mazas Artasona	27/11/14
3) NEUMOCÉFALO POSTQUIRÚRGICO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Neurosurgical Pneumocephalus: CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.	Luis Mazas Artasona	23/11/14
2) NEUMOCÉFALO ESPONTÁNEO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Spontaneous Pneumocephalus. CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.	Luis Mazas Artasona	14/11/14
NEUMOCÉFALO: 1) NEUMOCÉFALO POSTRAUMÁTICO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Traumatic Pneumocephalus. CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.)	Luis Mazas Artasona	12/11/14
BERLÍN, BERLÍN by luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	9/11/14
LÓBULO FLOCULONODULAR CEREBELOSO. (The Cerebellar Flocculonodular Lobe: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2014.	Luis Mazas Artasona	29/10/14
METASTASIS ENCEFÁLICAS MÚLTIPLES, DE ASPECTO CISTOIDEO, QUE SIMULAN QUISTES. ( Multiple Cystoid Brain Metastasis Mimicking Simple Cysts. CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2014	Luis Mazas Artasona	10/10/14
ROENTGEN or RÖNTGEN? by luis mazas artasona. Septiembre 2014.	Luis Mazas Artasona	29/9/14
CRANEOSINOSTOSIS. CIERRE PREMATURO DE LAS SUTURAS CRANEALES. DIAGNÓSTICO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Craniosynostosis.Premature Fusion of Some Bones of the Skull: CT Findings). by luis mazas artasona. Septiembre 2014.	Luis Mazas Artasona	28/9/14
CRANIOLACUNIA. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Craniolacunia in Newborn.Luckenschadel Skull. CT Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2014.	Luis Mazas Artasona	17/9/14
HIPEROSTOSIS ENDOCRANEAL FOCAL.HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.(Focal Intracranial Hyperostosis Mimicking a Calcified Meningioma. CT Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2014.	Luis Mazas Artasona	13/9/14
OSTEOPETROSIS.ENFERMEDAD DE ALBERS-SCHÖNBERG (Osteopetrosis.Marble Bone Disease. Albers-Schönberg´s Disease. MRI Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2014.	Luis Mazas Artasona	1/9/14

DORSALGIA JUVENIL. SÍNDROME DE SCHEUERMANN. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA. (Scheuermann´s Disease. Juvenile Kyphosis and Vertebral Epiphysitis. MRI Findings). by luis mazas artasona.Agosto 2014	Luis Mazas Artasona	25/8/14
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SATURACIÓN ESPECTRAL DE LA GRASA (Fat Sat) O SECUENCIA STIR. ¿CUÁL ELEGIR? (Suppression of Fat Signal (Fat Sat) or Secuence STIR.Which one we choose?) by luis mazas artasona. Julio 2014.	Luis Mazas Artasona	24/7/14
SECUENCIA FLAIR. ARTEFACTO PRODUCIDO POR HETEROGENEIDAD MAGNÉTICA LOCAL. (FLAIR MRI Sequence. Artifact Produced by Local Magnetic Heterogeneity) by luis mazas artasona. Julio 2014.	Luis Mazas Artasona	17/7/14

	ARTEFACTOS DE SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA PRODUCIDOS POR UN PERDIGÓN SUBCUTÁNEO (Magnetic Susceptibility Artifacts Caused by a Subcutaneous Hunting Pellet) by luis mazas artasona. Junio 2014.		Luis Mazas Artasona				29/6/14
	ARTROPLASTIA INTERSOMÁTICA CERVICAL: ARTEFACTOS (Intersomatic Cervical Arthroplastia: MRI Artifacts) by luis mazas artasona. Junio 2014.		Luis Mazas Artasona				24/6/14

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA.(Amyotrophic Lateral Sclerosis. MRI Findings). by luis mazas artasona. Junio 2014.	Luis Mazas Artasona	22/6/14
ADELGAZAMIENTO CIRCUNSCRITO, BILATERAL, DE LOS HUESOS PARIETALES (Circumscribed Bilateral Thinning of the Parietal Bones). by luis mazas artasona. Junio 2014	Luis Mazas Artasona	4/6/14
EDEMA DE PAPILA BILATERAL SECUNDARIO A HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, PRODUCIDA POR EXTENSAS CALCIFICACIONES DURALES, IDIOPÁTICAS (Bilateral Papilledema Produced by Diffusse Dural Calcifications: CT Findings)(Oedème Papillaire Bilatéral Produit Par Dépôts Calciques Diffus dans la Dura: Résultats en la Tomodensitométrie Cranio-encephalique). by luis mazas artasona. Mayo 2014	Luis Mazas Artasona	16/5/14

ENFERMEDAD DE WILSON: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEOENCEFÁLICA (Wilson Disease. Progressive Hepato-Lenticular Degeneration: MRI Findings)(Progressive Leber-Lenticular Degeneration. Wilson-Krankheit: MRT-Befunde) by luis mazas artasona. Mayo 2014.	Luis Mazas Artasona	4/5/14
FLEBOLITOS SUBCUTÁNEOS EN LA CABEZA: ASPECTO EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Phleboliths In The Head: CT Findings) by luis mazas artasona.2014.	Luis Mazas Artasona	1/5/14

MENINGITIS LIPOIDEA AGUDA PRODUCIDA POR LA ROTURA ESPONTÁNEA DE UN QUISTE DERMOIDE INTRACRANEAL (Lipoid Meningitis Produced by Spontaneous Rupture of an Intracranial Dermoid Cyst: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Abril 2014.	Luis Mazas Artasona	15/4/14
APÓFISIS "CRISTA GALLI" (Apophysis "Crista Galli": CT and MRI Findings)(L´Apophyse "Crista Galli": Resultats avec TDM et l'IRM) by luis mazas artasona. Abril 2014.	Luis Mazas Artasona	3/4/14

NEUROESTIMULADOR SUBCUTÁNEO OCCIPITAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICA (Subcutaneous Occipital Neurostimulator for the Treatment of Chronic Migraine: MRI Safety)(Neurostimulateur Occipital Sous-cutanée pour le Traitement de la Migraine Chronique: Sécurité en IRM).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	31/3/14
AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA LEUCEMIA AGUDA: UN INDICADOR DE REMISIÓN POSTRATAMIENTO (Cranial Neoplastic Aureola in ALL: An DWI Indicator of Neoplastic Regression Posttreatment) by luis mazas artasona. Marzo 2014.	Luis Mazas Artasona	24/3/14
AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (Cranial Neoplastic Aureole in Acute Leukemia: DWI Findings)(Auréole Neoplasique Crânienne en la Leucémie Lymphoblastique Aiguë: Résultats en IRM de Diffusion Isotrope).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	20/3/14
ARTEFACTOS ORBITARIOS PRODUCIDOS POR PEQUEÑAS ESQUIRLAS METÁLICAS (Orbitary MRI Artifacts Caused by Tiny Metal Shards)(Artefacts en IRM de la Région Orbitaire Causées par des Minuscules Éclats de Métal).by luis mazas artasona. marzo.2014	Luis Mazas Artasona	17/3/14
ARTEFACTOS PRODUCIDOS POR EL GEL UTILIZADO EN ELECTROENCEFALOGRAFÍA (MRI Artifacts Produced by the Conductive Gel Used for Electroencephalography).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	11/3/14
ARTEFACTOS EN LAS IMÁGENES DE TRM, PRODUCIDOS AL FUNDIRSE UNA BOMBILLA DE LA SALA (Artifacts in MR Images, Induced by the Light Bulbs of the Examinatión Room).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	5/3/14
¿HEMATOMA SUBGALEAL O CEFALOHEMATOMA? DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Subgaleal Hematoma or Cephalohematoma? Differential Diagnosis)(Subgaleale Hämatom oder Cephalohematoma?.Differentialdiagnose) luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	28/2/14
3) CEFALOHEMATOMA (HEMATOMA SUBPERIÓSTICO): HALLAZGOS EN TRM (Cephalohematoma: MRI Findings) (Cephalohematoma: Magnetreconanztomographie (MRT) Befund).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	17/2/14

2) HEMATOMA SUBGALEAL: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA y TRM (Subgaleal Hematoma: CT and MRI Findings)(Subgaleale Hämatome: CT-Befunde). by luis mazas artasona. Febrero 2014.	Luis Mazas Artasona	14/2/14
1) CONTUSIÓN POSTRAUMÁTICA EXTRACRANEAL: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Posttraumatic Extracranial Soft Tissue Contusion. Computed Tomography Findings) (Posttraumatische Extrakraniellen Beule. Computertomographie Befunde).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	9/2/14
COMPARTIMENTOS ANATÓMICOS EXTRACRANEALES (Anatomical Compartements of Extracranial Soft Tissue: CT and MRI Findings) (Espaços Anatómicos Extracranianos)	Luis Mazas Artasona	6/2/14
OSIFICACIÓN FISIOLÓGICA DE LA HOZ DEL CEREBRO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Falx Cerebri Ossification: MRI Findings)(Verknöcherung der Falx Cerebri. MRT-Befunde) by luis mazas artasona. Enero 2014.	Luis Mazas Artasona	29/1/14
APLASTAMIENTOS VERTEBRALES: PAUTA DIAGNÓSTICA (Compression Fractures of the Vertebral Bodies: Diagnostic Guidelines)(Les Fractures de Compression des Corps Vertébraux: Des Protocoles de Diagnostic).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	24/1/14
PESAS PALPEBRALES DE ORO EN LA PARÁLISIS FACIAL: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Gold Eyelid Implants in Facial Palsy: CT Findings)(Fermeture Palpebral avec Poids d´Or: Résultats de Tomodensitométrie).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	19/1/14
BANDA ESCLERAL DE SILICONA: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Silicone Bands to Repair Retinal Detachments: CT Findings)(Bandas Esclerales de Silicone: Achados em Tomografia Computadorizada).luis mazas artasona	Luis Mazas Artasona	7/1/14

HIPERNEUMATIZACIÓN DE LOS HUESOS TEMPORALES Y DE LOS SENOS PARANASALES (Hyperpneumatization of the Temporal Bone, Clinoid Process and Paranasal Sinuses) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.

SECUENCIA FLAIR. ARTEFACTO PRODUCIDO POR HETEROGENEIDAD MAGNÉTICA LOCAL. (FLAIR MRI Sequence. Artifact Produced by Local Magnetic Heterogeneity) by luis mazas artasona. Julio 2014.

SCHWANNOMAS. NEOPLASIAS DE LAS VAINAS DE MIELINA QUE RECUBREN LOS AXONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS (Schwannomas.Nerve Sheath Tumours) by luis mazas artasona. Diciembre 2014

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EL BAÚL RADIOLÓGICO. ÍNDICE DE TEMAS, AÑO 2014 ( El Baúl Radiológico 2014 TABLE OF CONTENTS) by luis mazas artasona. 2014

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NEUMOCÉFALO: 1) NEUMOCÉFALO POSTRAUMÁTICO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Traumatic Pneumocephalus. CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.)

QUISTES PERINEURALES (QUISTES DE TARLOV). (Perineural Cysts. Tarlov´s Cysts. MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015.

SINCONDROSIS NEUROCENTRAL DE LOS CUERPOS VERTEBRALES (Neurocentral Synchondrosis. MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015

SINCONDROSIS ESFENOBASILAR. (Sphenobasilar Synchondrosis: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015.

VENAS BASIVERTEBRALES. (Basivertebral Veins: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Marzo 2015.

ARTEFACTO DE ANEFACTO (Annefact Artifact in MRI) by luis mazas artasona. Marzo 2015

1) GRANULACIONES ARACNOIDEAS. GRANULACIONES DE PACCHIONI. (Arachnoid Granulations)(Pacchioni's granulations) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

2) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN LOS SENOS VENOSOS INTRACRANEALES: HALLAZGOS EN IRM. (Arachnoid Granulations in the Cranial Venous Sinuses) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

3) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN EL DÍPLOE CRANEAL.HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Intradiploic Arachnoid Granulations. Computed Tomography Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

4) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN EL DIPLOE CRANEAL. HALLAZGOS EN IRM (Diploic Protrusions of the Arachnoid Granulations. MRI Findings) by luis mazas artasona. Abril 2015.

METÁSTASIS LEPTOMENÍNGEAS ENCEFÁLICAS.(Leptomeningeal Metastases)(Leptomeningeal Carcinomatosis) by luis mazas artasona. Junio 2015.