El Baúl Radiológico

La obtención de imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética se basa en un sofisticado proceso físico en el que intervienen varios factores. Uno de los más importantes es la homogeneidad del campo magnético del imán del aparato. Cuando la homogeneidad de las fuerzas magnéticas se altera las imágenes resultantes son de mala calidad o se producen manchas o fenómenos indeseables que denominamos de manera genérica "artefactos". La secuencia de pulsos FLAIR es muy sensible a cualquier perturbación física del sistema, especialmente a la heterogeneidad del campo magnético y eso se traduce en una gran variedad de artefactos.

Bajo un enfoque didáctico se puede comparar el campo magnético homogéneo de un imán con la superficie en calma de un estanque lleno de agua. Cuando se da esa circunstancia podemos ver reflejada nuestra cara sobre la superficie e incluso se puede hacer una fotografía que reproduce nuestras facciones con total nitidez. Pero si arrojamos una piedra sobre la lámina de agua se forman una serie de ondas concéntricas que deforman la imagen y la hacen irreconocible. De la misma manera, cuando el campo magnético del imán es homogéneo se pueden obtener imágenes muy nítidas del cuerpo humano, pero al introducir a una persona dentro del túnel del imán, especialmente si lleva algún objeto metálico, la homogeneidad se altera, como cuando arrojamos la piedra sobre el agua del estanque, y el resultado es de mala calidad.

En las siguientes imágenes se puede observar un fallo en la neutralización de la señal de los líquidos, con la secuencia FLAIR, debido a los corchetes metálicos utilizados para fijar la cranioplastia.

FIGURA 1) Cranioplastia frontal sujeta con corchetes metálicos que provocaron una alteración en la homogeneidad local del campo magnético del imán.

FIGURA 2)Áreas hipodensas frontales que corresponden a focos de encefalomalacia postraumática.

Las siguientes imágenes, desde la 3 hasta la 6, han sido realizadas con una secuencia FLAIR (Fast Spin Echo Inversion Recovery según la terminología utilizada por GE Healthcare) (FSE IR). La secuencia FLAIR se caracteriza por neutralizar la señal del líquido cefalorraquídeo, pero en este caso se ha producido un fallo porque los corchetes metálicos que lleva el paciente han alterado la homogeneidad del campo magnético y las imágenes parecen corresponder a una secuencia FSE-T2. Pero el nombre de la secuencia, indicado por la flecha, y el TI (tiempo de inversión de 2200 ms) no dejan lugar a dudas de que se trata de imágenes FLAIR artefactadas.

FIGURA 3)

FIGURA 4)

FIGURA 5)

FIGURA 6)

Curiosamente, en los siguientes cortes anatómicos (Figuras 7 hasta la 11) y una vez rebasados los corchetes metálicos las imágenes se parecen a lo que esperamos de la secuencia FLAIR: el líquido cefalorraquídeo aparece oscurecido y las zonas frontales de encefalomalacia postraumática destacan hiperintensas por la gliosis cicatricial. Otro enigma resuelto.

FIGURA 7)

FIGURA 8)

FIGURA 9)

FIGURA 10)

FIGURA 11)

De (POR LOS SENDEROS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA)

En la modalidad de Tomografía por Resonancia Magnética existen varios procedimientos físicos para neutralizar la señal de la grasa. Sólo vamos a referirnos a dos de los más usados en la práctica cotidiana:

1) Saturación Espectral de la Grasamediante la emisión de Pulsos Selectivos de Radiofrecuencia. Está técnica no es una secuencia sino una Opción de Imagen que se puede utilizar con la mayoría de las secuencias de pulsos y con varias potenciaciones. Se conoce con distintos nombres según el aparato utilizado y pueden incorporar pequeñas variantes aunque el principio físico es el mismo.

1-a) FAT SAT. Es el nombre que más se ha popularizado.

1-b) SPECIAL. (Spectral Inversión at Lipids)

1-c) SPIR. (Spectral Presaturation with Inversion Recovery)

1-d) SPAIR. (Spectral Attenuated Inversión Recovery)

2) Secuencia STIR (Short Inversión Time Inversión Recovery).Es una secuencia de pulsos de radiofrecuencia, que está potenciada exclusivamente en T2.

Y aunque el objetivo de ambas técnicas es el mismo: la neutralización de la señal de la grasa y, en consecuencia , el oscurecimiento de todos los órganos que contienen tejido adiposo, la elección de una u otra, para lograr el rendimiento óptimo, depende de algunos matices. A continuación ponemos un ejemplo práctico con un paciente que llevaba una prótesis metálica de cadera (Figura 1).

FIGURA 1) Prótesis metálica de cadera.

Key Words: Fat Sat. Special. Spir. Spair. STIR. Short InversionTime Inversion Recovery.
Suppression of fat signal in MRI images.

FAT-SAT: Las siguientes imágenes (Figuras 2, 3, 4, y 5) se han realizado con una secuencia de Espín Eco (FRFSE-T2) a la que se le ha añadido la opción FAT SAT. Esta opción viene indicada al final de los parámetros de adquisición con una simple F mayúscula (Flecha amarilla). La opción Fat Sat tiene problemas para neutralizar la señal de la grasa cuando se encuentra con un objeto metálico, como sucede en este caso. La prótesis altera la homogeneidad del campo magnético y este fenómeno físico impide que se neutralicen los tejidos situados alrededor de la prótesis.

FIGURA 2) Hiperseñal de la grasa no neutralizada (Flechas pequeñas)

FIGURA 3) En esta imagen más caudal se aprecia el defecto de ssupresión de la grasa como un halo brillante que rodea a la prótesis. Con este artefacto es imposible saber si hay algún foco infeccioso en los tejidos adyacentes.

FIGURA 4) Defecto de supresión de la grasa que rodea a la prótesis (Flechas)

FIGURA 5) La exploración ha resultado infructuosa por el artefacto.

SECUENCIA STIR: Las siguientes imágenes (Figuras 6, 7, 8, y 9) se han realizado con una secuencia STIR. Con ella se ha conseguido una neutralización de la grasa más homogénea y se puede apreciar un foco infeccioso, hiperintenso,que destaca brillante sobre todos los tejidos oscurecidos por la secuencia.

FIGURA 6) Neutralización homogénea de la grasa. La flecha indica el parámetro característico de la secuencia STIR en un modelo de 1´5 T, un TI de 150 ms.

FIGURA 7) La flecha roja señala una pequeña colección líquida que indica infección.

FIGURA 8) La Flecha roja señala el foco infeccioso, la amarilla el TI de la secuencia.

FIGURA 9)La Flecha roja señala el foco infeccioso, la amarilla el TI de la secuencia.

En resumen y, a la vista de los resultados, ¿cuál de ellas es aconsejable elegir en cada ocasión:

1) FAT SAT:

Esta opción de imagen sólo está disponible -por ahora- en los aparatos de alto campo.
Una secuencia con FAT SAT es más corta (3m 12 s)
Produce imágenes con una calidad fotográfica mejor. (Es buena para las columnas)
Útil cuando se utiliza un FOV pequeño.(mano, muñeca etc).
No es aconsejable cuando existen implantes metálicos en la zona explorada.

2) STIR:

Es la única técnica disponible en los aparatos de bajo campo. No hay duda.
Una secuencia STIR es más larga (6m 17 s). La exploración se alargará.
Produce imágenes con una calidad fotográfica peor. (Es buena para la pelvis)
Útil cuando se utiliza un FOV grande.
Es aconsejable cuando existen implantes metálicos en la zona explorada.

De (POR LOS SENDEROS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA)

El Lipiodol, compuesto sintetizado por los laboratorios Guerbet (Francia) es un medio de contraste yodado oleoso, de elevada densidad que se utilizó en la década de los setenta para realizar exploraciones del canal espinal, radiculografías y mielografías. Fue de gran utilidad para plasmar en imágenes la compresión de una hernia discal sobre las raíces de la cola de caballo, las estenosis del canal espinal o las compresiones medulares de cualquier etiología. El mayor inconveniente de esta sustancia de contraste era que había que extraerla, al finalizar el examen radiológico, con la misma aguja con la que se había inyectado en el espacio subaracnoideo de la región lumbar. Tarea poco menos que imposible pues siempre quedaban restos que no se podían aspirar.

A diferencia de los contraste hidrosolubles que se empezaron a utilizar en los años ochenta para radiculografías, los restos de contraste oleoso que se habían empleado antes no se reabsorbían nunca y difundían por todo el espacio subaracnoideo hasta llegar a las cisternas craneales y los surcos encefálicos donde se depositaban para siempre.

El yodo, principal componente del Lipiodol es un no metal que se incluye en la Tabla Periódica, en la columna de los elementos Halógenos. Sin embargo tiene algunas propiedades metálicas, como la densidad elevada. Por ese motivo, sus restos suelen apreciarse en las imágenes de Tomografía Computarizada craneoencefálica como pequeñas bolitas redondeadas que simulan calcificaciones parecidas a las que se observan en algunas parasitosis. Cuando se mide la densidad, la duda se desvanece porque las gotas de contraste presentan unos coeficientes de atenuación elevados, propios del hueso cortical o de algunos metales. Es un hallazgo poco frecuente porque el Lipiodol dejó de utilizarse, en Neurorradiología Diagnóstica, cuando surgieron los contrastes hidrosolubles, pero aún hay muchas personas a las que se practicó una radiculografía hace muchos años y todavía llevan los restos del contraste utilizado en el interior de su cuerpo, restos que les acompañarán toda la vida. Por eso hay que medir siempre la densidad de las supuestas calcificaciones que semejan bolitas redondeadas, cuando se encuentran en una TC craneoencefálica. A lo mejor no son lo que parecen ser.

FIGURA 1) A este paciente de 67 años se le practicó una radiculografía con Lipiodol hace treinta años, por la sospecha de un canal espinal estrecho. En la radiografía lateral de cráneo se observan pequeños puntitos blancos en las fosas de la base craneal, que parecen calcificaciones.

Key Words: Lipiodol. Intracranial Drops of Lipiodol. Computed Tomography. Neuroradiology Pitfalls.

FIGURA 2)¿Calcificaciones?

FIGURA 3)¿Calcificaciones en la cavidad de la silla turca?. Un poco raro.

FIGURA 4)¿Más calcificaciones? ¿Quién no pensaría, con buen criterio, en una cisticercosis antigua?

FIGURA 5) Esther, la Técnico, había medido la densidad de una de las supuestas calcificaciones y comentó "densidad metálica 969 UH". No podían ser calcificaciones, pues su densidad no superaría las 100 UH. "Le habrán disparado alguna perdigonada", comento alguién, con sorna. Las preguntas al paciente y la revisión de su historial clínico confirmaron la sospecha diagnóstica.

FIGURA 6) Pequeñas gotitas de Lipiodol en las cisternas y cisuras.

FIGURA 7) Más gotitas de lipiodol sobre el vermis cerebeloso.

FIGURA 8) El Lipiodol debía ser aspirado con la misma aguja utilizada para introducirlo en el espacio subaracnoideo. Ardua tarea que siempre dejaba restos de contraste en el espacio subaracnoideo.

FIGURA 9) Al revisar la historia clínica, encontramos estas imágenes antiguas reveladoras. Laminectomía descompresiva bilateral. Pequeña gotita hiperdensa de Lipiodol intradural.

FIGURA 10) Más gotitas hiperdensas de Lipiodol, en la porción sacra del saco dural.

Hospital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

Los Rayos X han tenido una función primordial en el diagnóstico de enfermedades y en la industria. En los últimos años se han convertido en una herramienta importante para frenar el tráfico mundial de drogas. Algunas personas intentan burlar los controles policiales ingiriendo la droga en forma de pequeñas bolas recubiertas de plástico que se acumulan en el tracto digestivo y que cuando llegan a su destino, evacúan de manera natural por el ano. A los que practican este macabro transporte - porque les puede costar la vida- se les conoce como "muleros" pues en algunos países utilizaban mulos para transportar marihuana a través de las fronteras. En las zonas rurales de España, los muleros tenían una función más provechosa. Conducían carros tirados por mulas para transportar cereales a las ciudades. A estos muleros les cantaron algunas coplillas muy famosas:

Los cuatro muleros
De los cuatro muleros,
que van al campo,
el de la mula torda,
moreno y alto.
De los cuatro muleros,
que van al agua,
el de la mula torda,
me roba el alma.

.........................(Cancionero popular español).

Los muleros actuales, son otra cosa, pueden engañar el olfato de los perros policía, pero es imposible que logren esconder el producto que transportan a los ojos inescrutables de los Rayos X. En las siguientes imágenes se muestran algunos casos demostrativos.

CASO 1)

Varón de 42 años.

FIGURA 1-A) En la radiografía simple de abdomen se aprecian múltiples imágenes radiopacas, de morfología ovalada, que siguen el trayecto del intestino grueso.

FIGURA 1-B) El trazo naranja delimita, aproximadamente, el marco cólico repleto de "bellotas de droga", apelativo con el que se conocen en el ámbito policial, por su aspecto ovoideo más parecido al de la bellotas de la encina. Las heces suelen ser más redondeadas.

FIGURA 1-C) A las 72 horas ya había evacuado la mayoría de las "bellotas". Tan sólo quedan unas pocas en el recto (trazo naranja)

CASO 2)

Varón de 28 años.

FIGURA 2-A) En la radiografía de abdomen también se aprecian múltiples imágenes radiopacas, ovaladas, que siguen el trayecto del colon. Aspecto característico de las "bellotas de droga".

FIGURA 2-B) A las 72 horas casi las había evacuado todas. Quedan algunas en el colon descendente y sigma.

CASO 3)

Mujer 27 años. Acudió a urgencias con un cuadro clínico de abdomen agudo grave con dolor abdominal intenso. En este caso fue preciso realizar Tomografía Computarizada abdominal. Hay casos de obstrucción intestinal y perforación, producidos por el apelotonamiento de las bellotas de droga en el intestino. Requieren intervención quirúrgica inmediata.

FIGURA 3-A) Tomografía Computarizada con reconstrucción Volume Rendering. La TC no ofrece duda alguna sobre la causa que ha producido la obstrucción intestinal. La TC es una modalidad de Diagnóstico por Imagen que puede desnudar, con delicadeza y de manera incruenta, el interior del cuerpo humano y plasmar en imágenes aquello que desea ver el explorador. En esta imagen sólo se representan los huesos y las "bellotas de droga".

FIGURA 3-B) La misma imagen, en proyección lateral.

Ya hemos visto en anteriores presentaciones que los artefactos de imagen son uno de los problemas más frecuentes con los que se enfrentan los Técnicos que manejan un aparato de TRM. Unos no se pueden evitar porque son consecuencia de un error del sistema, pero otros son evitables cuando se conocen. Hay un artefacto muy característico que se conoce como Aliasing o Wrap Around, en inglés o Superposición de imágenes en el sentido de la Fase, que tiene una fácil solución técnica.

Este artefacto, aparece en las imágenes de TRM cuando el Campo de Visión (FOV) seleccionado por el Técnico es más pequeño que la estructura anatómica que quiere explorar. Surge siempre en el sentido de la codificación por la fase. Es debido a que, el sistema no desecha la parte de la región anatómica que no cabe dentro del FOV, sino que la desliza y la superpone sobre la porción de la imagen que aparece dentro del FOV seleccionado. El resultado son dos recortes superpuestos, de mala calidad, correspondientes a la misma estructura anatómica. Una vez que se ha producido el error, solo puede corregirse, activando las medidas correctoras oportunas y repitiendo la secuencia. Conclusión: Pérdida de tiempo por desconocimiento.

Para evitar este artefacto hay, varias opciones pero la mas sencilla consiste en activar una Opción de Imagen que se conoce con distintos nombres según el fabricante del aparato: No Phase Wrap (NP), Foldover Suppression or Oversampling, siempre que se tenga intención de reducir las dimensiones del FOV.

FIGURA 1) En la figura 1A, correspondiente a un corte axial centrado en el área orbitaria, se ha utilizado un FOV pequeño de 18 x 18 cm. La parte del occipucio y de los lóbulos occipitales que no caben dentro de un FOV reducido se han desplazado en sentido postero-anterior hasta superponerse sobre los globos oculares. Exploración inservible. En cambio en la figura 1B, obtenida con una nueva secuencia, aplicando el filtro de imagen correspondiente el artefacto se corrige eliminando automáticamente la región occipital que no cabe dentro del FOV.

Key Words: MRI Artifacts. Aliasing in MRI. Wrap-around artifacts.

CASO 1)

FIGURA 1-A) En este caso, sobre una imagen sagital pura, se ha programado un FOV reducido de 18 x 18 cm o 14 x 14 cm, óptimos para realizar una exploración del área orbitaria. La dirección de la frecuencia (V^) es infero-superior y la fase postero-anterior (Flechas naranjas). ¿Que puede pasar? El resultado se aprecia en la siguiente imagen.

FIGURA 1-B) En esta imagen realizada con un FOV de 14 x 14 se ha producido el artefacto "Wrap around" El área occipital que estaba fuera de los márgenes del FOV se ha cortado y deslizado en sentido postero-anterior hasta colocarse sobre el área orbitaria, como señalan las líneas naranjas curvas. Ha habido un error técnico al programar la secuencia y el resultado ha sido nefasto. Habrá que volver a repetir. ¿Qué falta en la barra de opciones de imagen? (Flecha amarilla)

FIGURA 1-C) En los modelos de General Electric Signa Génesis y Excite hay una opción de imagen que soluciona este problema de superposición. Si no queremos que se superponga el área anatómica que se sitúa fuera del FOV hay que activar la opción "No Phase Wrap" (flecha roja) que aparece en la ventana OPCIONES DE IMAGEN.

FIGURA 1-D) Repetimos la adquisición con la opción activada (NP Flecha amarilla) y el efecto de superposición desaparece. Hay otros procedimientos para corregir este problema, pero éste es el más sencillo.

CASO 2)

FIGURA 2-A) Otro caso de Aliasing producido porque no se ha activado la opción NP (flecha amarilla). La porción occipital se ha desplazado en sentido contrario y se ha superpuesto sobre la región frontal.

FIGURA 2-B) Corregido el artefacto de Aliasing al activar la opción NP (Flecha amarilla)

CASO 3)

FIGURA 3-A) Aliasing. En esta imagen la porción nasal se ha deslizado hasta la parte opuesta, superponiendose sobre el occipital. (No se activado la opción NP) Ha cambiado el sentido del desplazamiento porque la fase esta orientada en sentido antero-posterior.

FIGURA 3-B) Las flechas amarillas indican la trayectoria, postero-anterior, seguida por la imagen de la nariz y los pómulos. No se activó la opción NP.

CASO 4)

FIGURA 4-A) Aliasing. En este corte axial de la columna cervical la imagen del mentón se ha desplazado en sentido anteroposterior. Tampoco se ha activado la opción NP.

FIGURA 4-B) Aliasing. Las Flechas naranjas indican la trayectoria, postero-anterior, seguida por la imagen del mentón.

De (Por los Senderos de la Resonancia Magnética)

La enfermedad de Scheuerman es una entidad descrita por primera vez, en 1920, por Holger Werfel Scheuermann como: Osteochondritis deformans juvenilis dorsi. También se conoce con otros términos como Epifisitis JuveniloCifosis Juvenil dorsal. Es una alteración que afecta a los cuerpos vertebrales dorsales y, en menor medida, a los lumbares. Su etiología es desconocida. Afecta a los jóvenes de ambos sexos. Se caracteriza por:

1) Epifisitis vertebral. Desde el punto de vista histológico se observa una anomalía en la osificación de la epífisis anular de algunas vertebras dorsales y posiblemente también del platillo vertebral.

2) Herniación de pequeños fragmentos del núcleo pulposo y del cartílago en el hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales.

3) Irregularidad del trazo rectilíneo de los platillos vertebrales, producido por las hernias intraesponjosas.

4) Disminución de altura de los espacios intervertebrales provocada por la degeneración de los discos.

5) Acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales, que se manifiesta por cifosis dorsal, proporcional al tamaño y extensión de las anomalías.

6) No en todos los jóvenes se produce cifosis.Depende del número de vértebras afectadas, de la obesidad y de los hábitos.

7) Dolor de espalda. Es el signo clínico más característico. Lo refieren los jóvenes a los 10-12 años. Al principio suele atribuirse a malas posturas al sentarse o como consecuencia de tener que acarrear pesadas mochillas con muchos libros durante el periodo escolar. Por eso no se le suele prestar demasiada atención. Pero el dolor se hace persistente, se localiza en la musculatura paravertebral dorsal, especialmente en el área interescapular. No tiene irradiación a las extremidades. El dolor desaparece por la noche, con el descanso en la cama y vuelve a aparecer a lo largo de cada día, especialmente en las personas que están mucho tiempo sentadas, como administrativas, dibujantes, arquitectos y otros profesionales que trabajan muchas horas sentados delante de la pantalla del ordenador.

Aunque los síntomas aparecen muy pronto, la deformidad causante del dolor por contractura muscular, no se suele diagnosticar hasta pasados los 20 años e incluso más adelante cuando el proceso se ha consolidado. La progresión es muy lenta, de carácter benigno y la mayoría de las personas que la sufren se acaban acostumbrando a sus molestias que suelen disminuir con la edad y con tratamiento rehabilitador para fortalecer la musculatura paravertebral.

El diagnóstico definitivo se hace con una radiografía lateral de la columna dorsal o mediante Tomografía por Resonancia Magnética de la columna.

En las siguientes imágenes se observan algunos casos demostrativos de E de Scheuermann.

FIGURA 1) Reconstrucción MPR de Tomografía Computarizada Dorsal para mostrar la localización y el aspecto normal de la epífisis anular de los cuerpos vertebrales.

Key words: Osteochondritis deformans juvenilis dorsi. Scheuermann disease. Juvenile kyphosis. Vertebral epiphysitis.

FIGURA 2) Reconstrucción axial de Tomografía Computarizada, de una vértebra dorsal, en la que se ha pintado, de blanco, la epífisis anular.

FIGURA 3) Cuando la epífisis anular y los platillos vertebrales se han desarrollado de manera normal, la presión que ejerce el propio peso de una persona, sobre el disco hace que ésta se transmita en sentido radial produciendo, en algunas ocasiones, hernias discales subligamentosas del núcleo pulposo.

FIGURA 4) Sin embargo cuando las epífisis no se han osificado correctamente durante el desarrollo fisiológico, los platillos vertebrales son más débiles y vulnerables. Por ese motivo la presión ejercida por el peso de la persona, hace que el núcleo pulposo y pequeños fragmentos de cartílago, atraviesen los platillos vertebrales, formando hernias intraesponjosas.

CASO 1)

Mujer de 23 años con dorsalgia permanente desde los 10 años.

FIGURA 1-A) FSE-T1. Imagen sagital de la columna dorsal donde se aprecia irregularidad característica de los platillos vertebrales dorsales.

FIGURA 1-B) FSE-T2. Imagen sagital de la columna dorsal donde se aprecia irregularidad de la mayoría de los platillos vertebrales dorsales, producida por hernias intraesponjosas. Disminución de altura y de la señal fisiológica de los espacios intervertebrales por degeneración de los discos. Enfermedad de Scheuerman. Sin embargo, no se ha producido cifosis.

CASO 2)

Mujer de 30 años con dorsalgias persistentes desde la adolescencia. Hay cierto grado de cifosis.

FIGURA 2-A) Imagen FSE-T1. Irregularidad característica de los platillos vertebrales dorsales.

FIGURA 2-B) FSE-T2. Imagen sagital de la columna dorsal. Las flechas amarillas señalan una disminución de altura y de la señal fisiológica de los espacios intervertebrales por degeneración de los discos. Las flechas rojas señalan las improntas de las hernias intraesponjosas vertebrales. Enfermedad de Scheuerman.

CASO 3)

Hombre de 32 años. Dorsalgias, sin irradiación, desde la adolescencia.

FIGURA 3-A) FSE-T2. Imagen sagital de la columna dorsal. Disminución de altura y de la señal fisiológica de los espacios intervertebrales por degeneración de los discos. Enfermedad de Scheuerman. Tampoco se aprecia cifosis.

FIGURA 3-B) FSE-T2. Imagen sagital de la columna dorsal donde se aprecia irregularidad de la mayoría de los platillos vertebrales dorsales, producida por hernias intraesponjosas.(Flechas rojas). Disminución de altura y de la señal fisiológica de los espacios intervertebrales por degeneración de los discos (Flechas amarillas). Enfermedad de Scheuerman.

CASO 4)

Mujer de 26 años. Dorsalgias y lumbalgias desde muy joven.

FIGURA 4-A) Imagen FSE-T1. Irregularidad característica de los platillos vertebrales dorsolumbares.

FIGURA 4-B) FSE-T2. Disminución de altura y de la señal fisiológica de los espacios intervertebrales por degeneración de los discos (Flechas amarillas). Irregularidad de los platillos producidos por las improntas de las hernias intraesponjosas vertebrales. Enfermedad de Scheuerman. Aunque no se realizó exploración de la columna dorsal, es de esperar una afectación generalizada dorsolumbar.

CASO 5)

Mujer de 22 años con dolor dorsolumbar desde la adolescencia.

FIGURA 5-A) Imagen FSE-T1. Irregularidad de los platillos vertebrales dorsolumbares.

FIGURA 5-B) FSE-T2. Disminución de altura y de la señal fisiológica de los espacios intervertebrales por degeneración de los discos (Flechas amarillas). Irregularidad de los platillos producidos por las improntas de las hernias intraesponjosas vertebrales. Enfermedad de Scheuerman.

CASO 6)

Hombre de 40 años. Dorsalgias desde la juventud. Refiere que se ha acostumbrado a las molestias y ha aprendido a mitigarlas. (Corrección postural, ejercicios gimnásticos y fisioterapia)

FIGURA 6-A) La Tomografía Computarizada no es la exploración idónea para diagnosticar una enfermedad de Scheuerman pero, a veces, se descubren las secuelas de las hernias intraesponjosas en una exploración de TC dorsal solicitada por otro motivo.

FIGURA 6-B) Irregularidad de los platillos vertebrales dorsales y moderado acuñamiento de los cuerpos vertebrales. Hallazgo incidental. E de Scheuerman.

CASO 7)

Hombre de 37 años. Dorsalgias desde la juventud.

FIGURA 7-A) FSE-T2. Irregularidad de los platillos vertebrales dorsales, degeneración de los discos y moderado acuñamiento de los cuerpos vertebrales. (Flechas amarillas). E de Scheuerman. Acentuación de la cifosis dorsal.

FIGURA 7-B) FRFSE-T2. Irregularidad de los platillos vertebrales dorsales, por herniaciones intraesponjosas, degeneración de los discos y moderado acuñamiento de los cuerpos vertebrales. (Flechas amarillas). E de Scheuerman. Acentuación de la cifosis dorsal.

Holger Werfel Scheuermann. Cirujano Ortepédico y Radiólogo danés nacido en Hörsholm, el 12 de Febrero de 1877. Murió el 3 de Marzo de 1960, en Copenhagen.

Kyphosis dorsalis juvenilis. Ugeskrift for Læger, Copenhagen, 1920, 82: 385-393.
Zeitschrift für orthopädische Chirurgie einschliesslich der Heilgymnastik und Massage, Stuttgart, 1921, 41: 305-317.
Roentgenologic studies of the origin and development of juvenile kyphosis, together with some investigations concerning the vertebral epiphyses in man and in animals.
Acta Orthopaedica Scandinavica, Copenhagen, 1934, 5: 161-220.

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS).Zaragoza.Spaiñ.

La Osteopetrosis es una enfermedad congénita de los huesos que fue mencionada, por primera vez, por el doctor Albers-Schönberg en 1903 (1). Él la describió como una "enfermedad rara" según los hallazgos detectados en unas radiografias de un paciente en las que observó los huesos del esqueleto extremadamente densos.La osteopetrosis es un trastorno hereditario.

Esta enfermedad se caracteriza por una alteración en el proceso de formación fisiológica de los huesos, en la que se produce un déficit en la actividad de los osteoclastos, las células que destruyen el hueso envejecido, que será sustituido, de manera gradual por hueso nuevo formado por los osteoblastos. Como consecuencia de esta anomalía metabólica, el hueso compacto cortical se engrosa a expensas del hueso esponjoso que disminuye de manera notable. Las consecuencias son múltiples y variadas y dependen del momento de la vida en la que se manifiesta la enfermedad. En la forma juvenil o en las del adulto, las complicaciones óseas son las más frecuentes:

1) Los huesos, más frágiles, son propensos a todo tipo de fracturas, seudoartrosis, osteomielitis.

2) La disminución de volumen del hueso esponjoso, se traduce también en una merma de la médula roja hematopoyética que se manifestará por un déficit de formación de los elementos formes de la sangre: Anemia, plaquetopenia y leucopenia.

3) La afectación de los huesos del cráneo produce engrosamiento difuso de todos ellos. Esta circunstancia provoca una disminución del volumen de la cavidad craneal. Se manifiesta clínicamente por un cuadro de hipertensión intracraneal con cefaleas frecuentes, edema de papila bilateral y descenso de las amígdalas cerebelosas. Además el aumento de grosor de los huesos de la base craneal estenosa la luz de los agujeros de los pares craneales, comprimiendo a los nervios. Esta compresión es más evidente en aquellos nervios que emergen de la cavidad craneal a través de conductos más largos, como los canales ópticos, los del hipogloso o los conductos auditivos internos. Por eso es frecuente, que a lo largo del tiempo surjan más complicaciones como ceguera o sordera.

El diagnóstico se puede deducir mediante radiología simple. Sin embargo presentamos los hallazgos de TRM en la osteopetrosis, para familiarizar a los médicos con esta entidad. Las alteraciones más características en Neurorradiología (MRI) son las siguientes:
a) Engrosamiento de los huesos del cráneo que se presentan hipointensos (negros) en todas las potenciaciones.
b) En la columna se observan bandas hipointensas (oscuras) en el hueso subcondral de todos los cuerpos vertebrales. Más llamativo resulta el engrosamiento de la cortical ósea de los arcos neurales de las vértebras.
A continuación presentamos un caso demostrativo de Osteopetrosis en TRM y la evolución.

FIGURA 1) Dibujo de un hueso del cráneo, normal, donde se pueden observar la tabla externa y la interna. Y, en color, el tejido esponjoso del díploe, relleno de médula roja hematopoyética.

Key Words: Osteopetrosis. Albers-Schönberg disease. Marble bone disease.

FIGURA 2) El dibujo representa los cambios que se producen en la osteopetrosis. La mayor actividad de los osteoblastos produce un engrosamiento del hueso compacto cortical que invade el tejido esponjoso del díploe. El resultado es un hueso amorfo, compactoy aumentado de grosor.

CASO 1)

Varón de 16 años con osteopetrosis diagnosticada a los 10 años. En 2005 se le realiza una exploración de cráneo y columna porque presenta cefaleas frecuentes y signos de hipertensión intracraneal.

FIGURA 1-A) En la imagen de orientación sagital craneoencefálica se aprecia un engrosamiento generalizado de los hueso del cráneo. No se distingue la interfase entre el hueso compacto cortical y el esponjoso del díploe. Destaca la hiposeñal de todos los huesos del cráneo. También se observa descenso de las amígdalas cerebelosas a través del Agujero Magno.

FIGURA 1-B) Engrosamiento e hiposeñal del hueso occipital (flechas amarillas)

En el año 2012 se le volvió a realizar otra exploración de TRM craneoencefálica, a los 21 años, porque había empeorado la sintomatología neurológica, comenzando además con pérdida de la agudeza visual y sordera bilateral.

FIGURA 1-C) En esta imagen se puede apreciar que ha aumentado el engrosamiento del díploe, completamente hipointenso (negro), ha disminuido el volumen de la cavidad craneal y el descenso de las amígdalas cerebelosas (Chiari I) se ha acentuado en comparación con las imágenes de 2005.

FIGURA 1-D) En la columna cervical se aprecian las típicas bandas paralelas, hipointensas, que refuerzan el trazo oscuro de los platillos vertebrales.

FIGURA 1-E) El engrosamiento de la cortical del hueso es mucho más evidente en los cortes parasagitales que pasan por las apófisis articulares de las vértebras (asteriscos)

FIGURA 1-F) En la columna dorsal se aprecian las típicas bandas paralelas en los cuerpos vertebrales (flechas) y el engrosamiento de la cortical de las apófisis espinosas (asteriscos)

FIGURA 1-G) Como sucede en la columna cervical, el engrosamiento de la cortical del hueso también es más evidente en los cortes parasagitales que pasan por las apófisis articulares de las vértebras (asteriscos)

FIGURA 1-H) En cambio en la región lumbar la afectación es menor. Parece como si la proliferación de hueso compacto decreciese en sentido cráneo-caudal.

*Heinrich ErnstAlbers-Schönberg: Médico radiólogo nacido el 21 de enero de 1865 en Hamburgo. Murió el 6 de Junio de 1921 en la misma ciudad alemana.

1) Projektions-Röntgenbilder einer seltenen Erkrankung. Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen, Hamburg, 1903-1904, 7: 158-159.
2) Röntgenbilder einer seltenen Knochenerkrankung.
Münchener medizinische Wochenschrift, 1904, 51: 365.

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

La implantación de la Tomografia Axial Computarizada Multicorte (TCMC) en el Diagnóstico por Imagen, ha aumentado la sensibilidad diagnóstica de manera exponencial, pero una modalidad tan extraordinaria, también ofrece a la mirada escrutadora pequeñas estructuras anatómicas que no estábamos acostumbrados a ver con los aparatos convencionales. Y esos pequeños hallazgos causan alguna sorpresa y son fuente de errores diagnósticos. Especialmente en una noche de guardia, solos ante el peligro y sin nadie a quien consultar.

Una de las cosas más curiosas, que se suelen apreciar en las exploraciones de TC craneoencefálicas, realizadas a personas mayores, son flebolitos en el compartimento subcutáneo. Los flebolitos (palabra que se deriva de las griegas (Phebos=Vena y Lythos=Piedra) son pequeños cúmulos redondeados formados por depósitos de calcio que se depositan en la pared de las venas. Son muy frecuentes en las gruesas venas varicosas de las extremidades inferiores, especialmente en los plexos venosos pelvianos. En las radiografías de abdomen aparecen como pequeñas calcificaciones redondeadas, en la pelvis, que simulan litiasis ureterales. En el cuero cabelludo no deben confundirse con otras entidades patológicas como parasitosis calcificadas o pequeños granulomas antiguos. En las siguientes imágenes se aprecian flebolitos en las venas del cuero cabelludo de una mujer de 85 años.

FIGURA 1) La pared de las venas está formada por tres capas o túnicas concéntricas: una externa denominada Adventicia, formada por tejido conectivo, la Túnica Media está constituida por capas musculares y de tejido conjuntivo y la Túnica Interna, la más delgada de las tres, solo contiene células endoteliales. Cuando se produce una pequeña inflamación de la pared o se depositan coágulos, se forma un trombo en el que se van depositando depósitos de sales cálcicas (flebolitos) que protruyen en la luz del vaso.
(The walls of the veins is composed of three layers: the tunica intima, the tunica media, and the outer, the tunica adventitia.A calcium deposit in a venous wall results in a Phlebolith)

FIGURA 1) En las imágenes que anteceden se observan múltiples calcificaciones redondeadas, en el espacio pericraneal, que corresponden a flebolitos.

(In the preceding images are observedmultiple, roundcalcifications,inpericranialspacecorresponding tophleboliths).

Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital universitario Miguel Servet (HUMS)Zaragoza.Spaiñ.

La Hiperostosis Endocraneal Difusa Idiopática es una entidad bien conocida, que no induce a confusión con otros procesos patológicos del cráneo, porque su apariencia es muy característica. Sin embargo la hiperostosis no siempre es difusa y es ahí donde puede surgir la duda. Hay casos, bastante frecuentes, de Hiperostosis Endocraneal Focal que aparecen en las imágenes de Tomografía Computarizada como una pequeña prominencia ósea que se origina en la tabla interna del cráneo. Cuando no se tiene mucha experiencia solemos confundirlos con meningiomas intracraneales calcificados, aunque las diferencias entre unos y otros son bastante evidentes.

1) Los meningiomas suelen tener una inserción plana en la tabla interna, cosa que no sucede con la hiperostosis focal.

2) Los meningiomas tienen un contorno ligeramente espiculado, en cambio los focos de hiperostosis aislados son de contornos ondulados o redondeados.

3) Los meningiomas tienen unos valores de atenuación que no superan las 300 UH, en cambio los focos de hiperostosis superan las 700 UH , como corresponde al hueso esponjoso.

A continuación se muestran algunos casos demostrativos.

FIGURA 1) Meningioma calcificado característico, con base de inserción plana y contorno espiculado.

Key Words: Hyperostosis Focal .

CASO1)

FIGURA 1-A) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno lobulado. Osificación de la hoz del cerebro en la cisura interhemisférica frontal.

FIGURA 1-B) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno lobuladoy cortical muy densa

CASO 2)

FIGURA 2-A) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno redondeado y cortical densa. Osificación de la hoz del cerebro en la cisura interhemisférica frontal.

FIGURA 2-B) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno redondeado y cortical densa. Parece estar en contacto con la tabla interna como si no dependiera de ella. Osificación de la hoz del cerebro en la cisura interhemisférica frontal.

CASO 3)

FIGURA3-A)Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno redondeado (Flecha).

FIGURA 3-B) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno ondulado y cortical densa.

CASO 4)

FIGURA 4-A) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno redondeado .

FIGURA 4-B )Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno redondeado. que depende de la tabla interna del cráneo.

CASO 5)

FIGURA 5-A) Hiperostosis focal (flecha amarilla) redondeada. que apenas contacta con la tabla interna del cráneo.

FIGURA5-B) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno redondeado.

CASO 6)

FIGURA 6-A) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno redondeado, con unos valores de atenuación propios del hueso. (620 UH).

FIGURA 6B) Hiperostosis focal (flecha amarilla) de contorno redondeado.

CASO 7)

FIGURA 7-A) Hiperostosis focal bilateral (flecha amarilla) que se manifiesta como dos prominencias óseas de contorno redondeado

CASO 8)

FIGURA 8-A) Hiperostosis focal bilateral (flecha amarilla) que se manifiesta como dos prominencias óseas.

CASO 9)

FIGURA 9A) Hiperostosis focal unilateral (flecha amarilla) de aspecto lobulado.

FIGURA 9-B) Hiperostosis focal unilateral (flecha amarilla). Con ventana de hueso se aprecia mejor la dependencia de la tabla interna del cráneo y el festoneado cortical denso.

Servicio de Radiodiagnóstico. Hopsital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

El término de craniolacunia se atribuye al aspecto peculiar que se observa en una radiografía lateral de cráneo de un recién nacido con hipertensión intracraneal. Se supone que en la hidrocefalia congénita o secundaria a malformación de Chiari la presión que ejercen las circunvoluciones de la corteza cerebral sobre la tabla interna del cráneo, produce unas huellas radiolucentes, de morfología redondeada que afectan a los huesos parietales y occipitales. Estas improntas sobre el hueso o "lagunas" desaparecen con el crecimiento, una vez que se ha corregido la causa de la hipertensión intracraneal.

Sin embargo hay otro tipo de lagunas óseas craneales, como en el caso que presentamos, que no están relacionadas con hipertensión intracraneal. Esta modalidad de craniolacunia se produce por una displasia, de etiología desconocida, del hueso membranoso de la bóveda craneal. Como consecuencia del retardo en la osificación membranosa aparecen esas depresiones radiolucentes en los huesos del cráneo que se observan con mucha más claridad en las imágenes de Tomografía Computarizada. El problema se corrige, de manera espontánea, con el desarrollo normal del niño. Las lagunas óseas afectan a la tabla interna del cráneo y se extienden a través del díploe hasta la tabla externa (Figura 1a).

FIGURA 1a) En el dibujo se representa, de manera figurada, el déficit de osificación del hueso membranoso del cráneo, cuyo resultado será el aspecto lacunar característico.

Normalmente no se suelen detectar, salvo que por otro motivo: sospecha de craniosinostosis o un traumatismo craneoencefálico, haya que realizar una exploración de Tomografía Craneoencefálica a un neonato. El aspecto del cráneo, que parece lleno de grandes agujeros, (Figura 1b) resulta sorprendente.

FIGURA 1b) Craneolacunia. Imagen de TC. Reconstrucción Sombreada de Superficie (SSD Siemens). Visión coronal de la calota craneal con las típicas lagunas que afectan a los huesos parietales y occipitales.

Key words: Craniolacunia. Skull craniolacunia.
En las imágenes, 2, 3, 4 y 5 de Tomografía Computarizada de este niño de 3 meses de edad, se aprecian los defectos de osificación en la tabla interna de los huesos craneales.

FIGURA 2)

FIGURA 3)

FIGURA 4)

FIGURA 5)

En los mismos cortes, (Figuras 6, 7, 8 y 9) pero contemplados con ventana de hueso, se aprecia el adelgazamiento lacunar de los huesos del cráneo (asteriscos) característico de esta entidad.

FIGURA 6)

FIGURA 7)

FIGURA 8)

FIGURA 9)

En proyección coronal también se observan las lagunas craneales que se localizan en la convexidad de los huesos parietales y occipitales.

FIGURA 10)

FIGURA 11)

FIGURA 12)

FIGURA 13)

Esta exploración de Tomografía Computarizada fue solicitada por la sospecha clínica de craneosinostosis frontal y sagital. Por eso se realizó una adquisición helicoidal preliminar para poder realizar reconstrucciones volumétricas de superficie (SSD). En las siguientes imágenes (Figuras 14, 15 y 16) se puede apreciar con nitidez, los defectos de osificación tan llamativos de los huesos de la bóveda craneal.

FIGURA 14)

FIGURA 15)

FIGURA 16)

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

La calota craneal está formada por una serie de huesos planos que forman una envoltura bastante rígida protegiendo al encéfalo. En el momento del nacimiento estos huesos están separados entre sí por articulaciones que permiten escasa movilidad. Estas articulaciones están unidas por tejido fibroso. La interlínea articular donde se juntan dos huesos planos craneales, se conoce como sutura y en la confluencia de más de dos, se forman unos espacios amplios, conectados con las suturas, que se denominan fontanelas. En el cráneo hay muchas suturas, pero las más importantes, porque pueden tener repercusión patológica si no se desarrollan con normalidad son la siguientes:

1) Metópica, situada en el centro del hueso frontal.
2) Coronal, entre los huesos parietales y el frontal.
3) Sagital, en la línea media, uniendo los dos parietales.
4) Lambdoidea que se encuentra situada entre los parietales y el occipital.

Respecto a las fontanelas, podemos encontrar seis, de tamaño variable, pero las más importantes son, la anterior o Bregmática y la posterior o Lambdoidea (Figura 1).

FIGURA 1) Reconstrucción volumétrica de los huesos de la calota donde se aprecian las principales suturas y fontanelas.

Key Words: Craniosynostosis. Premature fusion of the bones of the skull

Durante los primeros años de la vida, hasta los seis o siete, las suturas y fontanelas de la bóveda craneal están unidas por tejido fibroso (sinfibrosis) y los huesos no se han terminado de osificar. Esta peculiaridad anatómica permite que la capacidad del cráneo se vaya adaptando al crecimiento del encéfalo y que la cabeza se desarrolle de manera armónica hasta alcanzar el tamaño y definitivo, en el que los núcleos cartilaginosos de los huesos y el tejido fibroso de la suturas se osifican, formando una cubierta ósea indeformable. Sin embargo, en algunos niños, se produce una fusión prematura de las suturas durante los primeros meses de vida (sinostosis). Esta circunstancia anómala, impide el crecimiento simétrico de la cabeza y a los pocos meses ya se observa la deformidad a simple vista. La repercusión patológica que conlleva el cierre precoz de alguna sutura importante se puede corregir mediante una intervención quirúrgica. El diagnóstico clínico de presunción, se corrobora con una exploración de Tomografia Computarizada con reconstrucción volumétrica de la superficie craneal mediante los algoritmos de postprocesado existentes en los aparatos de TC modernos: Surface Shaded Display (SSD) y Volume Rendering (VR). A continuación mostramos algunas imágenes demostrativas de fusión prematura de las suturas craneales más importantes por su longitud.

1) Cierre precoz de la sutura Metópica (TRIGONOCEFALIA) (Figura 1B). El nombre deriva de las palabras griegas, trigonon (τρίγωνο) que significa triángulo y kephale (κεφάλι) cabeza. Por tanto, esta deformidad se manifiesta con una frente prominente en forma de una cuña triangular que recuerda a la proa de un barco. Como consecuencia de la deformidad frontal las órbitas están más juntas de los normal y, consecuentemente, también los ojos (hipotelorismo ocular) La sutura metópica, se fusiona a los dos o tres años, y se borra completamente salvo en algunas personas (1 de cada 10 aproximadamente) en las que persiste en la edad adulta.

FIGURA 1A) Sutura metópica normal en un niño de 4 meses.Reconstrucción SSD.(Siemens)

FIGURA 1B) Trigonocefalia. En este niño de 3 meses la sutura metópica se ha fusionado prematuramente. El puente nasal es más estrecho de lo normal y las órbitas están más juntas. (Hipotelorismo ocular). Reconstrucción SSD.(Siemens)

FIGURA 1C) Trigonocefalia. La frente presenta una morfología triangular que recuerda a la proa de una barca.

FIGURA 1D) Trigonocefalia. Prominencia frontal.

2) Cierre precoz de la sutura Sagital (ESCAFOCEFALIA).(Figura 2B). La fusión prematura de la sutura sagital que separa a ambos huesos parietales es la que se observa con más frecuencia. Esta circunstancia impide que el crecimiento de volumen encefálico se produzca a lo ancho y como consecuencia de ello, sólo puede crecer en sentido anteroposterior. A la exploración física, la cabeza es muy alargada por la presión que se ejerce sobre el hueso frontal y el occipital. La sutura fusionada forma un relieve longitudinal, una pequeña cresta ósea, que se extiende desde la fontanela anterior a la posterior. Este relieve recuerda a la quilla de una barca cuando está volcada en la playa. El nombre de escafocefalia, deriva de la palabra griega, skaphe, que significa barca.

FIGURA 2A) Aspecto alargado de la cabeza de este niño de 3 meses, producido por el cierre precoz de la sutura sagital.

FIGURA 2B)Reconstrucción SSD.(Siemens). En esta proyección se observa la desaparición de la sutura sagital por fusión prematura. Aspecto alargado de la cabeza.

FIGURA 2C) Escafocefalia. Aspecto alargado y estrecho de la cabeza.

FIGURA 2D) Escafocefalia. En esta proyección se aprecia la sutura coronal y la fontanela anterior normales y la sutura sagital fusionada.

FIGURA 2E) En esta proyección se observa la fontanela posterior también cerrada.

FIGURA 2F) Escafocefalia. Imagen de la cresta sagital (flechas) que forma la sutura fusionada.

3) Cierre precoz de varias suturas. (TURRICEFALIA). (Figura 3C). Es un tipo de sinostosis caracterizada por la fusión prematura de varias suturas, especialmente la coronal y la lambdoidea. Para que se produzca esta deformidad, la sutura sagital debe estar abierta y por eso la presión ejercida por el encéfalo se trasmite en sentido cefálico produciendo un abombamiento de los huesos parietales. A los que describieron esta deformidad craneal por primera vez, esa prominencia le recordó una torre y de ahí, proviene el nombre de Turricefalia. Este tipo de sinostosis puede provocar un trastorno grave del desarrollo cerebral si no se diagnostica y se interviene con prontitud.

FIGURA 3A) Niña de 4 meses. Cierre de la sutura coronal (flechas rojas) y de la metópica (flecha negra)..

FIGURA 3B) Cierre de la sutura lambdoidea.

FIGURA 3C) Turricefalia. La presión ejercida por el desarrollo del encéfalo se dirige en sentido cefálico, (flechas) al estar fusionadas las suturas coronal y lambdoidea. El aspecto prominente de la cabeza es muy característico.

FIGURA 3D) Turricefalia. Reconstruccion MPR. La presión ejercida por el desarrollo del encéfalo se dirige en sentido cefálico.

4) PLAGIOCEFALIA. Es una palabra compuesta de las griegas plagio que significa oblícuo y kephalé, cabeza. Se caracteriza por el aspecto deformado asimétrico del ovoide craneal, con respecto a la línea media (Figura 4A). Esta deformidad se observa muy bien en las imágenes axiales de Tomografía Computarizada. Puede producirse por cierre precoz de una parte de la sutura coronal o de la lambdoidea. Es la menos importante, porque tiene poca repercusión patológica.
También existe una plagiocefalia postural, es decir la deformidad de la cabeza de un recién nacido normal cuando se coloca en la cuna recostado siempre sobre el mismo lado de la cabeza. Se corrige de manera espontánea.

FIGURA 4A) Niño de 4 meses. Plagiocefalia. Asimetría craneal producida por el cierre de la sutura lambdoidea derecha.

FIGURA 4B) Plagiocefalia. Reconstrucción SSD. Asimetría craneal producida por el cierre de la sutura lambdoidea.

5) Cierre precoz de la sutura Coronal exclusivamente. (BRAQUICEFALIA o BRAQUIOCEFALIA).(Figura 5A). Cuando se fusiona precozmente la sutura coronal el crecimiento del encéfalo se procuce a lo ancho. En estos casos la cabeza tiene una forma esférica.

Tambien puede producirse Braquicefalia postural cuando el recien nacido es colocado en la cuna para dormir boca arriba. El resultado es una cabeza redondeada y la nuca aplanada. Se corrige cambiando la postura.

FIGURA 5B) Niño de 5 meses.Cráneo braquiocefálico producido por el cierre prematuro de la sutura coronal. La longitud del eje longitudinal y el transverso son casi iguales.

FIGURA 5C) Cráneo braquiocefálico producido por el cierre prematuro de la sutura coronal.

Hay un tipo de braquiocefalia que se observa en algunas personas de Centroeuropa y América del Sur (Figuras 5C y 5D). Es un tipo caracterológico hereditario que se manifiesta por una cabeza redondeada y una nuca plana y recta. Es completamente normal.

FIGURA 5D) Adulto de 45 años. Imagen sagital de TRM. Cráneo braquiocefálico normal.

FIGURA 5E) Cráneo braquiocefálico normal. La longitud del eje longitudinal y el transverso son casi iguales.

La craneosinostosis no se resume a las cinco modalidades que hemos mencionado. Estas son las más fáciles de diagnosticar mediante TC y relativamente sencillas de corregir por neurocirujanos expertos. Los nombres, derivados casi todos ellos de palabras griegas son anecdóticos y bastante rebuscados. Lo importante es detectar con precisión qué suturas se han fusionado. El éxito del tratamiento radica en el diagnóstico más precoz posible.

Hay otros muchos casos de craneosinostosis en los que se aprecian muchas suturas fusionadas, especialmente las que se sitúan en la base de cráneo. Son procesos patológicos muy graves que se conocen con nombres específicos. Afortunadamente son muy raros, porque el pronóstico es sombrío.

Nota: El término sinostosis no está registrado en el diccionario de la RAE. Algunos autores le añaden una tilde: sinóstosis. Sin embargo es más utilizado sin tilde.

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. HUMS. Zaragoza. Spaiñ.

Mi compañero de trinchera, ha publicado un ingenioso padrenuestro (Oración del Radiólogo) dedicado al descubridor de los rayos X, el científico alemán Wilhelm Conrad Röntgen, físico de la Universidad de Würzburg y primer premio Nóbel de Física por su gran descubrimiento. Y mientras leía la dedicatoria a Roentgen, me ha surgido la misma pregunta que me hago cada vez que lo veo escrito así.¿Porqué le llamamos Roentgen si realmente se llamaba Röntgen? Es un detalle que no tiene mayor importancia, pero sorprende el desliz. ¿Qué nos parecería a nosotros si D. Santiago Ramon y Cajal fuera conocido en todo el mundo como Raymond y Cahal?

Wilhelm Conrad Röntgen

En su país, Alemania, utilizan el nombre correcto, para ellos Roentgen es una anglicismo. El que lo desee aún tiene tiempo de corregir este pequeño entuerto.

En las actas oficiales de concesión del Premio Nobel también figura su nombre correcto.

Y por si hubiere alguna duda, su firma es bien demostrativa.
Un saludo.

Zaragoza Otoño 2014.

En los controles de Tomografía Computarizada craneoencefálica realizados a pacientes oncológicos, el hallazgo patológico más frecuente son las metástasis encefálicas. Cuando la exploración se realiza sin y con contraste endovenoso la sensibilidad del examen es muy elevada. Las metástasis son fáciles de identificar y diagnosticar, cuando son múltiples. El concepto más habitual que tenemos en la mente es el de un tipo de lesiones de morfología nodular o anular que aparecen rodeadas de edema vasogénico digitiforme y se realzan de forma intensa en las imágenes postcontraste (Figura A).

Menos frecuente es el hallazgo de una metástasis solitaria de aspecto cistoideo, sin edema vasogénico, que se realza ligeramente en forma de anillo. Hay otras formas que suelen adoptar las metástasis y pueden plantear dudas diagnósticas, pero la presentación más rara que jamás hayamos visto es la de múltiples metástasis, de aspecto cistoideo, grandes, sin edema vasogénico y que no se realzan con contraste. En el caso que presentamos, de no haber sabido el dato clínico de que la paciente había padecido una neoplasia se mama, se hubieran planteado muchas dudas, desde parasitosis hasta cualquier otro diagnóstico extraño.

FIGURA A) Representación figurada de una metástasis nodular, con angiogénesis peritumoral y edema vasogénico.

Key Words: Cystoid Brain Metastasis. Computed Tomography. Metastasis Mimicking Cysts.

CASO 1)

Paciente de 40 años intervenida hace diez, de un carcinoma ductal infiltrante, grado I, en la mama derecha. Se practicó exéresis del tumor y tratamiento oncológico. Desde entonces la paciente se encontraba perfectamente y no se detectó ninguna alteración en los controles periódicos que le realizaron. Hace cuatro meses acudió a Urgencias porque sentía inestabilidad y mareos. La exploración clínica resultó anodina. En la Tomografía Computarizada que se le realizó, se observaron múltiples lesiones cistoideas, de tamaño variable, entre uno y cuatro centímetros. Distribución periférica en ambos hemisferios cerebrales. (Figuras 1, 2, 3,4,5,6 y 7). Sorprendentemente no había edema vasogénico y no se realzaban con contraste. Hallazgos muy extraños pero con los antecedentes clínicos, la opción de metástasis cistoideas fue la que cobró más peso.

FIGURA 1)

FIGURA 2)

FIGURA 3)

FIGURA 4)

FIGURA 5)

FIGURA 6)

FIGURA 7)

Ante las dudas se practicó una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética que ayudó a esclarecerlas. En la primera serie de imágenes FLAIR T2, las lesiones seguían teniendo el mismo aspecto cistoideo e hipointensas. (Figuras 8,9,10,11 y 12) Pero ya se observaron algunas, con contenido hiperintenso, que habían pasado desapercibidas para la Tomografía Computarizada, que orientaban a metástasis.

FIGURA 8)

FIGURA 9)

FIGURA 10)

FIGURA 11)

FIGURA 12)

En las siguientes imágenes potenciadas en Densidad Protónica se aprecian las metástasis cistoideas con mayor nitidez (Figuras 13,14,15,16 y 17), aunque parecen quistes simples perfectos.

FIGURA 13)

FIGURA 14)

FIGURA 15)

FIGURA 16)

FIGURA 17)

En las imágenes 3D-SPGR-T1 post contraste (gadolinio Magnevist), no se observó ningún realce llamativo de ninguna de las lesiones, tal como había sucedido con la exploración previa de Tomografía Computarizada (Figuras 18,19,20 y 21).

FIGURA 18)

FIGURA 19)

FIGURA 20)

FIGURA 21)

En las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI) no se observa restricción a la difusión y las lesiones aparecen oscuras (Figuras 22,23 y 24), característica bastante frecuente en las metástasis de morfología anular, por necrosis central.

FIGURA 22)

FIGURA 23)

FIGURA 24)

Las dos lesiones mas grandes se drenaron quirúrgicamente y se administró tratamiento quimioterápico. A los tres meses la disminución de tamaño de las metástasis era notable (Figuras 25,26,27 y 28). (Imágenes potenciadas en Densidad Protónica)

FIGURA 25)

FIGURA 26)

FIGURA 27)

FIGURA 28)

BIBLIOGRAFIA:

1) Alexey Surov,Michael Hainz and, Malte Kornhuber. Multiple Cystic Metastases in the Brain from Adenocarcinoma of the Lung.The American Journal of Medicine. Volume 122. Issue 9. Pages e3–e4, September 2009

De la misma forma que existe una división del cerebro en lóbulos también el cerebelo se subdivide en tres lóbulos anterior, posterior y el floculonodular. Este último tiene una morfología peculiar y, por ese motivo, resulta imposible representarlo en su totalidad en los cortes de Tomografía Computarizada y Tomografía por Resonancia Magnética. El lóbulo floculonodular, está formado por dos prominencias bilaterales, los flóculos que se unen con el nódulo del vermis mediante tractos nerviosos (Figura 1). Este lóbulo mantiene conexiones con los núcleos de los nervios vestibulares y reticulares por lo que la lesión de este núcleo produce alteraciones en el equilibrio o en la función de los músculos oculomotores.
Desde el punto de vista del diagnóstico en Neuroimagen, los flóculos sólo tienen interés porque pueden ser confundidos con algunos tumores que se localizan en la cisterna cerebelopontina, como los meningiomas y neurinomas. Es una estructura anatómica bastante desconocida para los médicos en general. En las siguientes imágenes presentamos algunos casos aislados.

FIGURA 1) Representación esquemática figurada del lóbulo floculonodular.

Key Words: Flocculonodular Lobe. Cerebellar Flocculus. CT. MRI.

FIGURA 2) TSE-T2. En las personas mayores, con atrofia encefálica difusa, el flóculo se presenta como dos prominencias simétricas situadas en las cisternas de los ángulos pontocerebelosos (Flechas rojas)

FIGURA 3) FLAIR-T2. Las prominencias bilaterales del flóculo, se sitúan siempre, por detrás de los paquetes nerviosos acústico-facial, cuando se introducen en los CAIS. Es una buena referencia para distinguirlos de otros procesos. Parecen las "orejas" del cerebelo.

FIGURA 4) En las imágenes de Tomografía Computarizada también se observan las prominencias laterales del flóculo con bastante nitidez.

FIGURA 5) No hay que confundirlos con los plexos coroideos de los conductos de Luskha (Flechas amarillas) que aparecen en el corte más caudal.

FIGURA 6) Aunque a veces son muy prominentes, el hallazgo bilateral facilita su identificación.

FIGURA 7) Cuando el corte no es completamente axial sólo se aprecia uno de los dos y eso induce a error y puede confundir a los lectores poco experimentados. La mayoría de los médicos Residentesno conocen bien esta estructura y les llama la atención como si fuera algo patológico.

La leyes humanas suelen ser caprichosas y mutables pero las leyes físicas son justas, exactas e inmutables y, más pronto o más tarde, siempre acaban cumpliéndose.Constituyen el principio fundamental de la vida. Por eso todas las acciones que se realizan en contra de ellas están condenadas al fracaso.

Hoy celebran los berlineses el veinticinco aniversario de la caída del muro que dividió, a ellos y a su ciudad, en dos partes. El muro fue el comienzo de un final anunciado, aunque para ello tuvieran que esperar 28 largos años. La estulticia de algunos humanos les impide reconocer que toda barrera o muralla que se levante en cualquier lugar del mundo ejerce una fuerza que actúa sobre una parte oprimida y que esta parte oprimida generará una fuerza, igual pero de sentido contrario, que acabará destruyendo a la primera. Tal aseveración se basa en el principio de Acción y Reacción de Newton. Es una ley física inmutable que se cumplió hace 25 con la ayuda y la determinación de los berlineses. El Baúl Radiológico desea que una tragedia de tal magnitud no vuelva a repetirse jamás y se une a los habitantes de Berlín en la conmemoración.

Neumocéfalo es una palabra compuesta que deriva de las griegas (Pneo: soplo de aire, Pneumón: Pulmón y Kephalé: Cabeza). El prefijo Neumo se utiliza para formar vocablos que describen la presencia de aire en cualquier órgano o cavidad donde habitualmente no existe. Con el sufijo Céfalo se forman palabras compuestas que sirven para designar a la cabeza y todo lo que guarda relación con ella.

Por tanto Neumocéfalo o neumoencéfalo son términos utilizados por los Radiólogos para describir la existencia de aire que ha penetrado en el interior de la cavidad craneal y se acumula en cualquiera de los compartimentos clásicos: epidural, subdural, subaracnoideo e intraventricular. El neumocéfalo postraumático se observa en imágenes radiológicas cuando se produce una fractura en los huesos de la base del cráneo. Un traumatismo que afecta a la fosa frontal rompe el hueso, desgarra la duramadre y la aracnoides y el aire de los senos paranasales penetra dentro de la cavidad craneal difundiendo por el espacio subaracnoideo. También es frecuente que el aire penetre desde las celdillas mastoideas, por fractura del peñasco y el desgarro de la duramadre y de la aracnoides. En este caso el aire difunde por la cisterna del ángulo pontocerebeloso y se disemina rápidamente por todo el espacio subaracnoideo craneoencefálico. A continuación presentamos un caso de neumocéfalo subaracnoideo postraumático que produjo fractura del peñasco izquierdo (Figura 1).

FIGURA 1) El traumatismo craneoencefálico ha producido fractura de la pared posterior del peñasco izquierdo, desgarro de la duramadre y de la aracnoides y salida de gas hacia el espacio subaracnoideo (Flechas). También se ha producido hemorragia que rellena, las celdillas mastoideas, el antro mastoideo y la caja del tímpano.

Key Words: Pneumocephalus. Traumatic Pneumocephalus. Post traumatic pneumocephalus

CASO 1)

FIGURA 2) En la radiografía digital preliminar a la TAC (Topograma o "Scout view") se pueden apreciar las pequeñas burbujas de aire, como trazos lineales oscuros, que se distribuyen por los surcos cerebrales

FIGURA 3) Imagen de TAC donde se aprecia ocupación de las celdillas mastoideas izquierdas por sangre. La línea de fractura responsable del neumocéfalo es difícil de demostrar. Las flechas amarillas señalan las burbujas de aire que se acumulan en el espacio subaracnoideo de la cisterna del ángulo pontocerebeloso y la prepontina.

FIGURA 4) En un corte más caudal se aprecia la hemorragia en las celdillas mastoideas, el neumocéfalo subaracnoideo y una linea de fractura occipital (Flecha roja)

FIGURA 5) La burbujas de aire se distribuyen por el espacio subaracnoideo y se acumulan en la cisterna cuadrigeminal, cisterna optoquiasmática y cisura interhemisférica frontal.

FIGURA 6) La mayor cantidad de aire (en negro) se distribuye por el espacio perimesencefálico, cisterna optoquiasmática y cisura intermedia derecha.

FIGURA 7) Corte más cefálico. Ocupación de la cisura de Silvio derecha, cisura interhemisférica, espacio subaracnoideo frontal y cisuras occipitales derechas.

FIGURA 8)

FIGURA 9)

FIGURA 10) A medida que vamos ascendiendo en sentido cefálico la cantidad de gas subaracnoideo disminuye.

FIGURA 11)

FIGURA 12) En los últimos cortes apenas se observan pequeñas burbujas de gas aisladas.

CASO 2)

En el caso precedente hemos visto como el origen del neumocéfalo postraumático se encontraba en las estructuras del oído, muy ventiladas a través de la trompa de Eustaquio que comunica la faringe con la caja del tímpano. En los accidentes de tráfico en los que se produce un traumatismo craneoencefálico, con fracturas de los huesos del cráneo y del macizo facial, el origen del neumocéfalo se encuentra en la destrucción de la pared de alguno de los senos paranasales, especialmente el seno esfenoidal o las celdillas etmoidales. Las siguientes imágenes corresponden a un paciente varón de 65 años, que sufrió un accidente de tráfico grave. En la exploración de Tomografía Computarizada se apreciaron múltiples fracturas de los huesos del macizo facial y neumocéfalo en el espacio subaracnoideo (Figura 1)

FIGURA 1) Reconstrucción Volume Rendering. Fracturas de los huesos craneales. Más importantes son las de la base del cráneo que no se aprecian en esta reconstrucción de TC volumétrica (Toshiba Aquilion 64)

FIGURA 2) Neumocéfalo que se acumula en el espacio subaracnoideo frontal, cisterna optoquiasmática, cisura interhemisférica y cisuras intermedias.

FIGURA 3) La mayor cantidad de aire se acumula en el espacio subaracnoideo frontal (asteriscos). Aunque produce un aumento de la presión intracraneal se acabará reabsorbiendo de manera espontánea.

FIGURA 4) Más burbujas de aire que se diseminan por el espacio subaracnoideo de los surcos y cisternas cerebrales.

FIGURA 5) Más burbujas de aire subaracnoideo.

FIGURA 6) Y más.....

FIGURA 7) El aire se extiende en sentido cefálico por los surcos cerebrales

FIGURA 8) Más burbujas aéreas delimitando los surcos.

FIGURA 9) Y más aire por todas partes, siempre en el espacio subaracnoideo.

FIGURA 10) Y más.....

FIGURA 11) Y más aire....

FIGURA 12) Con ventana de hueso se puede apreciar, ocupación hemorrágica del seno esfenoidal y de los senos maxilares, por múltiples fracturas que afectaron a la base del cráneo. En este caso, el origen del neumocéfalo se encontraba en los senos paranasales que habían sufrido la fractura de sus paredes.

BIBLIOGRAFÍA)

1) Schirmer CM, Heilman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: case illustrations and review.

Neurocrit Care. 2010 Aug;13(1):152-8.

2) Jensen MB, Adams HP. Pneumocephalus after air travel. Neurology. 2004;63 (2): 400-1.

Ya hemos visto que el neumocéfalo es un signo radiológico que, habitualmente, se asocia a traumatismos del macizo facial o de los peñascos y que el antecedente clínico es de gran ayuda a la hora de realizar una exploración de Tomografía Computarizada diagnóstica. Pero, también hay bastantes casos de neumocéfalos espontáneos, es decir, que se descubren en una Tomografía Computarizada craneoencefálica realizada porque el paciente hacía días que perdía un líquido claro por la nariz (rinorrea) o bien había notado trastornos de la audición, vértigos y mareos. En el primer supuesto la rinorrea orienta hacia una fístula espontánea producida en los senos del macizo facial y, en el segundo, a un problema otológico. Por tanto la exploración de Tomografía Computarizada debe orientarse a la región anatómica que manifiesta signos clínicos: licuorrea-senos paranasales, trastornos otológicos-peñascos.

La causa desencadenante de un cuadro similar puede ser debida a un aumento de la presión en el aparato respiratorio, como estornudos repetidos o realizar maniobras de valsalva, pero en la mayoría de los casos permanece sin descubrir.

Las siguientes imágenes corresponden a una paciente de 76 años que acudió a Urgencias por un cuadro clínico de rinorrea persistente de varias semanas de evolución.Se realiza TAC craneoencefálica que pone de manifiesto neumoencéfalo frontal y pequeñas burbujas de aire dispersas por el espacio subdural frontal y subaracnoideo de las cisternas basales. No refiere antecedente traumático ni infeccioso.

FIGURA 1) Cuando se rompe el techo de los senos paranasales, de manera espontánea, (en este caso de la celda esfenoidal izquierda), el aire del seno penetra en la cavidad craneal y difunde por el espacio subdural frontal y subaracnoideo (Flechas). Al mismo tiempo el líquido cefalorraquídeo de las cisternas basales rellena el seno esfenoidal y escapa por el conducto de drenaje sinusal hasta llegar a las fosas nasales. El resultado es inmediato: rinorrea y neumocéfalo.

Key Words: Pneumocephalus. Spontaneous Pneumocephalus. Computed Tomography.

FIGURA 2) Neumocéfalo subdural frontal (flecha amarilla) y neumocéfalo subaracnoideo en la cisternas de los ángulos pontocerebelosos y en la supraselar (Flechas rojas)

FIGURA 3) Más neumocéfalo.

FIGURA 4) Neumocéfalo subdural izquierdo frontal y subaracnoideo, en las cisternas basales, cisura intehemisférica y cisuras de Silvio.

FIGURA 5) Más aire......

FIGURA 6) Colección subdural frontal izquierda y pequeñas burbujas subaracnoideas.

FIGURA 7) Burbujas aéreas en los surcos de la convexidad de ambos hemisferios cerebrales.

FIGURA 8) En la reconstrucción sagital MPR se observa la brecha existente en el techo del seno esfenoidal (flecha) y una colección subdural frontal (asteriscos). El aire despega la aracnoides de la duramadre pero no puede arrancar la granulación de Paccioni, signo inequívoco de que el aire se ha acumulado en el espacio subdural.

FIGURA 9) En esta reconstrución MPR se aprecia el defecto óseo en la celda izquierda del seno esfenoidal (flecha) responsable del cuadro clínico que alertó a la paciente. El seno esfenoidal está relleno de LCR.

FIGURA 10) El abordaje quirúrgico se realizó con fibroscopio por vía transesfenoidal. La flecha roja indica la vía de abordaje quirúrgico. El orificio fue taponado, por los neurocirujanos, con plastia mucosa, fibrina y tejido adiposo.

FIGURA 11) El control realizado a los dos meses era normal y la paciente no ha vuelto a padecer las molestias que le llevaron a Urgencias. No se descubrió la causa que produjo la fístula, pero se solucionó el problema por completo.

BIBLIOGRAFÍA:

2003 May;49(2-3 Pt 1):110-3.
2) Krayenbühl N, Alkadhi H, Jung HH y Yonekawa Y.Spontaneous otogenic intracerebral pneumocephalus: case report and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005 Feb;262(2):135-8. Epub 2004 Mar 5.

De todos los casos de neumocéfalo, el que se produce después de una intervención quirúrgica es el más frecuente y el que menos problemas diagnósticos plantea, aunque la cantidad de aire intracraneal sea muy abundante y llamativa. Posiblemente la incidencia haya aumentado porque se realizan más controles de TAC postquirúrgicos inmediatos y porque esta modalidad de diagnóstico detecta pequeñas cantidades de gas intracraneal con gran precisión. Si no se hicieran estos controles a las 24 horas, muchos casos de neumocéfalo postquirúrgico no llegarían a descubrirse.

La incidencia del neumocéfalo postquirúrgico se ha incremaentado desde que se popularizaron las técnicas de abordaje, con el paciente sentado en una silla especial en lugar de en la tradicional mesa de quirófano. En estos casos al practicar la craniectomía siempre se produce una perdida inevitable de líquido cefalorraquídeo a través de la craniectomía. Esta circunstancia provoca disminución de la presión intracraneal que mantiene adherida a la aracnoides con la duramadre. Por ese motivo la, también inevitable, entrada de aire dentro de la cavidad craneal propicia su distribución por el espacio subdural y asciende hacia la porción más cefálica, acumulándose en la región frontal. En el neumocefalo postquirúrgico es típica la configuración en forma de "alas de mariposa". La penetración de aire intracraneal es más frecuente en las intervenciones quirúrgicas de la fosa posterior, pero también se produce cuando la craniectomía se realiza en otras áreas de la cabeza.

En nuestra experiencia el neumocéfalo postquirúrgico no supone una complicación importante, pues el aire acaba reabsorbiéndose de manera espontánea en menos de una semana; primero las burbujas subaracnoideas y después el aire que se acumula en los ventrículos y, finalmente en el espacio subdural. Algunos autores han descrito casos de neumócefalo a tensión después de una intervención quirúrgica craneoencefálica, pero nosotros no hemos detectado ningún caso y consideramos el hallazgo de neumocéfalo postquirúrgico como un "contratiempo inevitable" que debe ser controlado para confirmar su desaparición espontánea. La presencia de gas no empeora el pronóstico.

En las siguientes imágenes se muestran algunos casos de neumocéfalo postquirúrgico y la evolución de cada uno de ellos.

FIGURA 1) Neumocéfalo postquirúrgico en forma de alas de murciélago "bat wings". El aire se acumula en el espacio subdural frontal.

Key Words:Pneumocephalus. Neurosurgical Pneumocephalus

CASO 1)

Mujer de 77 años. Intervenida de un neurinoma del nervio acústico izquierdo. En el control postquirúrgico realizado a las 24 horas se apreció neumocéfalo frontal.

FIGURA 1-a) En la radiografía lateral de cráneo (topograma, "scout view" se aprecia gran cantidad de aire en el espacio subdural frontal (flechas). Craniectomía occipital izquierda (asterisco).

FIGURA 1-b) La imagen de TAC muestra la craniectomía occipital y el gas que se acumula en la cisterna del ángulo pontocerebeloso izquierda y en las fosas temporales

FIGURA 1-c) En esta imagen se aprecian pequeñas burbujas de aire en el espacio subaracnoideo de las cisternas basales (flechas finas) y en gran cantidad en el espacio subdural frontal (flechas gruesas).

FIGURA 1-d) La gran cantidad de gas acumulado en la región frontal ejerce presión sobre los lóbulos frontales, delimitando su contorno. No tuvo consecuencias. A los 15 días después de la intervención el aire se había reabsorbido.

FIGURA 1-e) Un mes más tarde, en un control de IRM no quedaban restos de aire, ni secuelas de ningún tipo en el parénquima cerebral.

CASO 2)

Varón de 68 años. Intervenido de un glioma de bajo grado, temporal derecho.

FIGURA 2-a) En la radiografía lateral de cráneo (topograma, "scout view" se aprecia gran cantidad de aire en el espacio subdural frontal (flechas). Craniectomía parieto-occipital derecha (Flecha Grande).

FIGURA 2-b) Neumocéfalo subdural frontal (flechas). Gas residual en la cavidad quirúrgica (asterisco).

FIGURA 2-c) En la radiografía lateral de cráneo (topograma, "scout view" ha desaparecido por completo el gas intracraneal.

FIGURA 2-d) En el control de TAC realizado a los 15 días no quedan restos de aire en la cavidad craneal. Edema residual en la zona de la intervención quirúrgica y pequeños restos de sangre por debajo de la craniectomía.

CASO 3)

Varón de 64 años. Intervenido de un neurinoma del nervio acústico izquierdo.

FIGURA 3-a) La imagen de TAC muestra la craniectomía occipital (flecha) y pequeñas burbujas de aire en el espacio subaracnoideo de la fosa temporal derecha (fleha).

FIGURA 3-b) En esta imagen de TAC se aprecian pequeñas burbujas de aire en el espacio subaracnoideo de las cisuras de Silvio (flechas finas) y gran cantidad en el espacio subaracnoideo frontal (flechas gruesas). El neumocéfalo postquirúrgico subdural frontal tiene una distribución anatómica muy característica que recuerda a las alas de un murciélago.

FIGURA 3-c) Neumocéfalo subdural (flechas gruesas) y subaracnoideo (flechas finas) en una imagen más cefálica.

FIGURA 3-d) En el control de TAC, realizado a los 15 días, no quedan restos de aire en la cavidad craneal.

CASO 4)

Varón de 58 años. Intervenido de un neurinoma del nervio acústico derecho.

FIGURA 4-a) Imagen de IRM, FSE-T1 con contraste. Neurinoma del acústico derecho. (flecha).

FIGURA 4-b) En el estudio postquirúrgico, la imagen de TAC muestra la craniectomía occipital derecha (flecha) y pequeñas burbujas de aire en el espacio subaracnoideo de las fosas temporales.

FIGURA 4-c) El gas subdural comprime y desplaza los lóbulos frontales (flechas gruesas)

FIGURA 4-d) El gas subdural comprime y desplaza los lóbulos frontales (flechas gruesas)

FIGURA 4-e) En un corte más cefálico el aire subdural adopta la forma de "alas de murciélago".

FIGURA 4-f) Imagen FSE T2. Aunque parezca sorprendente, al mes, el aire ha desaparecido y no han quedado secuelas en el parénquima.

CASO 5)

Mujer de 17 años intervenida de un glioma vermiano de bajo grado.

FIGURA 5-a) Imagen FSE-T2. Glioma vermiano de aspecto redondeado. (flechas)

FIGURA 5-b) En el control realizado a las 24 horas, se aprecia gran cantidad de aire en el espacio subdural frontal.

FIGURA 5-c) Neumocéfalo subdural y en el asta frontal del ventrículo lateral derecho. (asterisco)

FIGURA 5-d) En el control de TAC, realizado al mes, no se aprecian restos de gas, ni complicaciones postquirúrgicas. El tumor había sido resecado completamente. Craniectomía occipital (flecha)

CASO 6)

Paciente varón de 78 años. Intervenido para evacuar sendos hematomas subdurales crónicos.

FIGURA 6-a) Hematomas subdurales bilaterales cronificados.

FIGURA 6-b) A las 24 horas, se aprecia neumocéfalo subdural. Es un hallazgo frecuente. Se suele reabsorber en menos de una semana.

CASO 7)

Varón de 55 años, intervenido de un subependimoma intraventricular, frontal izquierdo.

FIGURA 7-a) Tumoración intraventricular izquierda (asterisco)

FIGURA 7-b) Neumocéfalo subdural (flechas). Control a las 24 horas. Válvula de Derivación Ventrículo Peritoneal.(flecha roja).

FIGURA 7-c) A los 7 días el neumocéfalo ha desaparecido.

CASO 8)

Varón de 52 años, intervenido de un glioma cerebeloso de bajo grado.

FIGURA 8-a) Resección de una neoplasia cerebelosa (astrocitoma vermiano). El aire ha penetrado en los ventrículos (flechas finas) a través del cuarto, cuya pared estaba invadida por el tumor. Craniectomía occipital. (flecha gruesa)

FIGURA 8-b) El gas ha llegado hasta las astas frontales de los ventrículos laterales, el asta temporal izquierda y el espacio subaracnoideo frontal (flechas).

BIBLIOGRAFÍA 1)

1) Sloan and Tod. The Incidence, Volume, Absorption, and Timing of Supratentorial Pneumocephalus During Posterior Fossa Neurosurgery Conducted in the Sitting Position. Journal of Neurosurgical Anesthesiology: January 2010, Volume 22, issue 1 pp 69-66.

2) Satapathy GC and Dash HH. Tension pneumocephalus after neurosurgery in the supine position. Oxford journals Medicine and Health BJA. Volume 84, Issue 1 pp 115-117.

Hemos hecho un repaso de casi todos los tipos de neumocéfalo que se producen con más frecuencia en la vida cotidiana. La penetración de aire dentro de un compartimento estanco como es el sistema nervioso central, protegido por una coraza ósea y una membrana aislente, la paquimeninge, no tendría mayor importancia si no fuera porque el hallazgo de aire dentro de la cavidad craneal indica que hay una rotura cráneo-meníngea y que si no se repara de manera espontánea, el orificio roto se transformará en una fístula por donde fluirá el líquido cefalorraquídeo y, a la vez, penetrarán gérmenes que produciran brotes repetidos de meningitis. Sorprende que un gesto tan sencillo pueda provocar una complicación neurológica tan grave de consecuencias imprevisibles. ¡No somos nada¡

D. Pedro Loscertales Escalona tiene 72 años y, en la última década, había padecido muchos brotes de rinitis alérgica y sinusitis, así que siempre iba provisto de su "pañuelo moquero" para sonarse la nariz. Lo hacía de manera tan estruendosa que parecía que iba a absorber el cerebro triturado por los orificios nasales. En septiembre, refrescó el tiempo y se resfrió, pero no por eso dejó de ir al Hogar del Jubilado para echar la partida a las cartas. Una tarde llegó muy afectado, estuvo tosiendo y estornudando sin cesar mientras no paraba de sonarse con estrépito. Sus compañeros de partida aguantaban la sinfonía de ruidos con estoicismo. Pero al cabo de una hora comenzó a sentirse mal, tenía mucho dolor de cabeza, mareos, vértigos y oía zumbidos en el oído derecho. Los colegas le llevaron a Urgencias a donde llegó completamente desorientado. Se le realizó una TAC craneoencefálica para descartar una hemorragia cerebral, pero lo que se encontró fue unas pequeñas burbujas de aire en la región temporal derecha y en la cisura interhemisférica. Diagnóstico Radiológico: Neumocéfalo producido por rotura del Tegmen Tympami derecho.

Pero ...¿Cómo pudo desencadenarse este grave accidente de manera tan insospechada? Hay muchos casos descritos de neumocéfalo producidos al sonarse la nariz o estornudar con mucha fuerza. Cuando se estornuda de manera educada, es decir cerrando la boca y tapando los orificios nasales para no salpicar a los que nos rodean, se produce un aumento brusco de la presión en las vías aéreas especialmente en la rinofaringe. Entonces, el aire penetra, a través de las trompas de Eustaquio con la misma fuerza que lo haría por el cañón de una escopeta de aire comprimido. Este aire irrumpe en la caja del tímpano con tanta violencia que puede romper el "tegmen tympani" y penetrar en la cavidad craneal. Eso es lo que le pasó a D. Pedro. Sorprende que un gesto tan sencillo y cotidiano pueda provocar una complicación neurológica tan grave, de consecuencias imprevisibles. ¡No somos nada¡

Es difícil que esta variante de neumocéfalo se produzca en los jóvenes, pero en las personas mayores, con osteoporosis, adelgazamiento de la cortical de los huesos y si le añadimos infecciones del oído, la causa ya es más probable. En las siguientes imágenes presentamos un caso de neumocéfalo espontáneo producido por la rotura súbita del techo de la caja del tímpano y como consecuencia de un aumento súbito de la presión en las vías respiratorias, tras sonarse la nariz de manera brusca.

FIGURA 1) Representación píctorica figurada del mecanismo físico que produjo el neumocéfalo. El aire a presión contenido en la nasofaringe, ascendió por las trompas de Eustaquio y penetró en la cavidad de la caja del tímpano, con tal fuerza, que rompió el hueso del Tegmen Tympani y difundió en el espacio subaracnoideo de la cavidad craneal, provocando un cuadro irritativo meníngeo.

Key Words: Pneumocephalus. Blowing the Nose. Sneezing and Coughing

FIGURA 2) Las flechas señalan unas pequeñas burbujas aéreas intracraneales, junto al peñasco derecho. Neumocéfalo.

FIGURA 3) En un corte más cefálico se aprecian tres burbujas de aire (flechas)

FIGURA 4) Una pequeña burbuja de aire que ha ascendido libremente por el espacio subaracnoideo hasta la cisura interhemisférica.

FIGURA 5) Las flechas negras señalan el receso epitimpánico, con aire en su interior (flecha fina) y el antro mastoideo ocupado por moco (flecha gruesa). Ocupación mucosa de las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal (flechas amarillas).

FIGURA 6) Neumocéfalo otológico temporal derecho. Ocupación mucosa de las celdillas etmoidales.

FIGURA 7) Neuocéfalo temporal derecho.

FIGURA 8) La exploración de TAC se realizo con un aparato secuencial, con cortes de 4 mm para la fosa posterior y de 8 mm para el compartimento supratentorial. Por ese morivo, aunque la reconstrucción MPR coronal no es muy buena se aprecia el aire que rebasa el Tegmen Tympani derecho.Signo inequívoco de que se ha desgarrado el techo óseo y la duramadre..

BIBLIOGRAFÍA:

1) Lojo Rial C and Oldfield M. Extensive pneumocephalus after nose blowing: and unusual cause of severe headache. Br J Hosp Med (London) 2010 Nov;71(11):652-3.

2) Mirone G, Rotondo M, Scuotto A, Bocchetti A, D´Avanzaro R, Natale M and Moraci A.Spontaneous intraparenchymal tension pneumocephalus triggered by compulsive forceful nose blowing.

Emerg Med J 2009 Nov;26(11):837-8.

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2) NEUMOCÉFALO ESPONTÁNEO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Spontaneous Pneumocephalus. CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.

3) NEUMOCÉFALO POSTQUIRÚRGICO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Neurosurgical Pneumocephalus: CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.

4) NEUMOCÉFALO PRODUCIDO AL SONARSE LA NARIZ, TOSER O ESTORNUDAR BRUSCAMENTE. (Pneumocephalus Induced After Blowing the Nose, Sneezing and Coughing) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.