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DETECCIÓN DE METÁSTASIS ENCEFÁLICAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Computed Tomography and MRI in the Detection of Brain Metastases)(Die Computertomographie und MRT in der Detektion Von Hirnmetastasen)

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Ya hace tiempo que se acepta que la sensibilidad de la Tomografia por Resonancia Magnética con contraste endovenoso, realizada con aparatos de alto campo, es superior a cualquier modalidad de Diagnóstico por Imagen para detectar metástasis encefálicas. Sin embargo el mayor inconveniente para que se pueda realizar esta técnica, de rutina, a todos los pacientes oncológicos que la precisen radica en que las exploraciones son muy largas y, por ese motivo, es muy difícil poder atenderlos en el tiempo adecuado. Sin embargo, los Oncólogos necesitan un diagnóstico rápido, característica que destaca sobre todas las demás exigencias. Y ese requisito se lo puede ofrecer la Tomografía Computarizada. Por eso son muy frecuentes las peticiones de TC craneoencefálica para descartar metástasis. 

No hay que menospreciar la sensibilidad de ésta técnica especialmente, cuando se cuenta con un Escáner multicorte y se realiza la exploración sin y con contraste yodado. Esto último es el principal requisito para que el examen resulte efectivo. Algunos pacientes que están en tratamiento por una neoplasia de pulmón o de mama, suelen tener metástasis encefálicas que pueden pasar desapercibidas en una exploración de TC o de TRM sin contraste, porque el efecto de la quimioterapia que reciben las mantiene silentes: no se observan nódulos ni el esperado edema vasogénico circundante. Sin embargo, si se utiliza contraste en un examen de TC, lás metástasis superiores a 2 ó 3 mm se realzan y aparecen como pequeños nódulos diseminados por el parénquima encefálico. En cinco minutos se obtiene un diagnóstico rápido y preciso.

(Computed Tomographyis a good alternativeto detectbrain metastasesprovided that the explorationis performedwithintravenous contrast.The picturesbelow showthe comparative resultsof CT andMRIin a patient withbrain metastases)
   



TC CRANEOENCEFÁLICA SIN CONTRASTE YODADO

Las siguientes imágenes pertenecen a una paciente de 45 años que estaba en tratamiento por una neoplasia de mama desde hacía un año. El oncólogo le solicitó una tomografía computarizada craneoencefálica, con carácter de urgencia, porque desde hacía algún tiempo sufría trastornos neurológicos. Se realizó el examen y al ir a inyectar el contraste  la paciente advirtió  que no quería que le adminastrasen nada porque tenía miedo. Como no se le pudo convencer de lo contrario se le citó para una TRM. Bien es cierto que las imágnes de TC sin contraste no mostraban nada llamativo, pero ya estábamos acostumbrados a estas sorpresas. 
  
(Thiscomputed tomographyexam, performed withoutiodinated contrastbecause thepatientrefusedit,brain metastases are not appreciated.This demonstrates thatunenhanced CTis of limited valuefor detectingbrain metastasesin oncologic patients)

FIGURA 1)

FIGURA 2)

FIGURA 3)

FIGURA 4)


FIGURA 5)

FIGURA 6)

SECUENCIA FLAIR T2


Al cabo de dos días se le realizó una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética craneoencefálica. Algunas de las imagenes (FLAIR T2) que se muestran a continuación, tampoco eran muy resolutivas, cosa que nos sorprendió, teniendo en cuenta la sensibilidad de esta secuencia.
(After twodays we performed​​a MRI exam.Some ofthe images (FLAIRT2) shownbelow,neither wereveryresolutive)

FIGURA 1) Signa Excite 1´5Tesla (GE Healthcare)

FIGURA 2)

FIGURA 3)

FIGURA 4)

FIGURA 5)

FIGURA 6)

 FIGURA 7)

SECUENCIA FAST SPIN ECO POST CONTRASTE (GD-DTPA)

La última secuencia Fast Spín Eco T1, realizada con contraste endovenoso Gd-DTPA, fue conluyente. En las siguientes imágenes se pueden apreciar múltiples lesiones nodulares, dispersas por todo el parénquima encefálico, que se realzaron con el contraste. Corresponían a metástasis parenquimatosas y leptomeníngeas. Ahora bien, por su tamaño también se hubieran visto con nitidez en la exploración de TC craneoencefálica, si la paciente se hubiese dejado inyectar contraste. Concluyendo, y según nuestra experiencia, la utilización de contraste en TC y TRM, cuando se sospechan metástasis encefálicas, es imprescindible. 
(In the pictures belowyou can seemultiplenodular lesionsscattered throughout thebrain parenchyma, which areenhancedwith contrast.They areparenchymalandleptomeningealmetastases.Butbecause of their size they alsohad seen,clearly, in a CT scan)

FIGURA 1 Gd)

 FIGURA 2Gd)

FIGURA 3Gd)

FIGURA 4Gd)

FIGURA 5Gd)

FIGURA 6 Gd)

FIGURA 7 Gd)

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.





MENINGIOMAS GIGANTES INTRACRANEALES CALCIFICADOS (Calcified Giant Intracraneal Meningiomas)(Méningiomes Intracrâniens Géants Calcifiés)

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Entre los tumores más frecuentes que se localizan en la cavidad craneal y en el canal espinal, destacan los meningiomas. Este tipo de neoplasias se originan en lás celulas meningoteliales de la aracnoides, por eso se desarrollan en la superficie del SNC (encéfalo y médula). También pueden crecer en las células meningoteliales de los plexos coroideos, en cuyo caso se desarrollan en la luz ventricular. Como todo tipo de tumores los hay benignos y malignos. La OMS los clasifica en tres grupos: Grado I, Grado II (atípico) y Grado III (anaplásico o maligno). Desde el punto de vista histológico se distinguen 13 ó 14 subtipos diferentes que tienen un aspecto radiológico distinto, circunstancia que plantea bastantes problemas diagnósticos.

Atendiendo al aspecto macroscópico se presentan como una masa de partes blandas, bien delimitada que se implanta en la duramadre adyacente de la cual recibe el aporte sanguíneo que necesita paraa su desarrollo. La Tomografía Computarizada y la Tomografía por Resonancia Magnética son las modalidades de Diagnóstico más sensibles y específicas.

Los tumores considerados benignos (Grado I) tienen un crecimiento lento y expansivo. Comprimen el parénquima cerebral sin infiltrarlo. Una de las formas que tiene el organismo humano de protegerse de este tipo de neoplasias de lento crecimiento es aumentar el aporte de sales de calcio que se depositan en forma de capas concéntricas alrededor del meningioma. Con ello se forma una coraza indeformable que frena el crecimiento neoplásico, y mitiga el efecto mortal que produce la expansión rápida e incontrolable de los tumores malignos. Pero el proceso de calcificación tumoral es muy lento y puede producirse en varias décadas de la vida. Por eso los meningiomas gigantes calcificados se descubren en personas muy mayores a las que se le ha realizado una exploración de TC, por cualquiera de los pequeños problemas neurológicos que sufren los ancianos. Lo primero que sorprende de estos meningiomas gigantes calcificados es su gran tamaño y la adaptación que ha tenido que sufrir una parte del encéfalo para compartir un espacio tan pequeño e indeformable, con un intruso que se instaló en el interior de su cabeza. Y demuestra algunos de los tenaces mecanismos de los que se vale el organismo para vencer a algunas enfermedades, sin ayuda de nadie.

Los meningiomas calcificados no suelen extirparse si no producen sintomatología clínica. Se puede realizar algún control rutinario mediante Tomografía Computarizada. A continuación presentamos algunos casos, muy demostrativos, de este tipo de tumores. ¡Cuántos habrá que no se descubran nunca¡.  

(One of theways that thehuman bodyprotect itself fromslow-growingtumorsasbenign meningiomasconsists of depositcalciumsaltsin the form ofconcentric layersaround the tumor.This process, built aindestructibleshellthatneoplasms growthslows.But thetumorcalcificationis very slow andcanresultin decadesof life.Sogiantcalcifiedmeningiomasare discovered in very old personsto which theyhave performed aComputerized Tomographyscan. Calcifiedmeningiomasare not usuallyremovedifnoclinical symptomsoccur.Here are somecases, verydemonstratives,ofthese tumors)

FIGURA 1) Recreación pictórica de las tres membranas meníngeas: piamadre (en rojo) que recubre la superficie externa del SNC; aracnoides (en amarillo) donde se originan los meningiomas y duramadre (en marrón) que tapiza la superficie intracraneal de la tabla interna.
(Figurative recreationof the threemeningeal layers: the pia(in red) lining the outer surface of theCNS; the arachnoid(in yellow) that give rise tomeningiomas,andduramater(in brown) lining theintracranialsurfaceofthe inner table)


CASO 1)                                                                                                

Mujer de 74 años. Se le realiza la exploración porque refiere mareos y vértigos. No se intervino quirúrgicamente. Se controla según la repercusión clínica.
(A 74 years old female.Sherefereddizziness and vertigo.She doesn´t underwent surgery.She is controlledaccording toclinical impact)

FIGURA 1-a) Imagen redondeada, con unos valores de atenuación más bajos (127 UH) que los del hueso cortical (1006 UH). Aunque está adherida al hueso es difícil que corresponda a un tumor óseo por la diferencia de densidad tan grande, entre uno y otro.
(A rounded image, with lowerattenuation values​​(127 HU) than corticalbone(1006 HU). Althoughit is very strangethat corresponds toa bone tumorby thegreatdifference in densitybetweenthe two.

FIGURA 1-b) Con ventana de hueso la lesión se oscurece lo que parece indicar que en el interior hay tejido blando.
(Withbonewindow the lesión is obscuredsuggestingthatinside it contains asoft tissue)

FIGURA 1-c) Diagnóstico probable: meningioma calcificado. A pesar de su gran tamaño, no produce daños sobre el parénquima cerebeloso que comprime y desplaza. Ambos han logrado un acuerdo de convivencia mutua, gracias a la esfera de sales cálcicas que se ha ido formando alrededor del meningioma para evitar su crecimiento. Posiblemente su relación sea superior a los treinta años. 
 (Probable diagnosis: calcifiedmeningioma. In spite ofits large size,it does not producedamage to thecerebellar parenchymawhich compressesand shifts. Both havereached an agreementofmutualcoexistence, thanksto the sphereof calcium saltsthathas been formedaround themeningioma,to preventtheir growth.Maybetheirrelationship isover thirtyyears.Probably, both will continue to coexistsomemore, withoutnoproblem)

FIGURA 1-d) Sorprendentemente en esta imagen de TRM, la secuencia FLAIR-T2, es incapaz de detectar la cáscara de calcio que envuelve al tumor.
(Surprisingly, inthis MRI picture, the sequenceFLAIR-T2, is unable to detectthe calciumshellthat surrounds thetumor)

FIGURA 1-e) Imagen FSE-T2. Tampoco se aprecia la envoltura cálcica detectada en la exploración de TC, pero sí se observa, con mayor nitidez, su independencia del cerebelo
(This MRI image,FSE-T2. Neithershows theshellcalciumdetected onCT scan, butis observedmore clearly, their independenceof the cerebellum)

FIGURA 1-f) Los depósitos de calcio solo impiden el crecimiento de la neoplasia, pero no acaban con ella. En su interior hay vida como lo demuestra el realce intenso que se produce despues de administrar contraste de Gadolinio.
(Calcium depositsonlyinhibit the growthof the tumor, but they do not killit.Inside there islife, as evidenced by theintense enhancementthat occursafterGadoliniumcontrast administration. FSE-T1Gd)


CASO 2)                                                                                                       


Mujer de 74 años. Refiere cefalea intensa. No se intervino quirúrgicamente. Se controla según la repercusión clínica.
(A 82 years old female.Shereferedheadache.She doesn´tunderwent surgery.It is controlledaccording toclinical impact)

FIGURA 2-a) Otro caso de larga convivencia entre el cerebelo de una persona y un meningioma calcificado, del tamaño de un huevo de gallina, que se han ido acomodando, a lo largo de muchos años, a las estrecheces de la fosa posterior del craneo.
(Another case of along coexistencebetween the cerebellumofa person and acalcifiedmeningioma,the size ofa chicken egg, which have been adapting, overmany years, tothe constraints ofthe posterior fossaof the skull)

FIGURA 2-b) En la parte del meningioma no calcificada, la densidad es la de un tejido blando, 31 UH.
(In the part ofnon-calcifiedmeningioma, the density isthat ofa soft tissue mass, 31UH)

FIGURA 2-c) Tomografía Computarizada. Realce intenso después de administrar 100 cc de contraste yodado, 270. Característica de casi todos los meningiomas.
(Computed Tomography. Intenseenhancementafter administration of100ccof iodinated contrast material, 270. Typical for practicallyall meningiomas9

 FIGURA 2-d) Tomografía Computarizada. (MPR coronal). Realce intenso después de administrar 100 cc de contraste yodado, 270.
(Computed Tomography (Coronal MPR). Intenseenhancementafter administration of100ccof iodinated contrast material)


 FIGURA 2-e) Tomografía Computarizada. (MPR parasagital izda). Realce intenso después de administrar 100 cc de contraste yodado, 270.
(Computed Tomography (Left parasagttal MPR). Intenseenhancementafter administration of100ccof iodinated contrast material)

CASO 3)                                                                                                          

Varón de 74 años. Se le realiza la exploración por cefalea y mareos. No se intervino quirúrgicamente. 
(A 74 years old male.Shereferedheadache.She doesn´tunderwent surgery.It is controlledaccording toclinical impact)

FIGURA 3-a) En ocasiones, un meningioma calcificado puede apreciarse en una radiografía de cráneo, aunque no es lo habitual.

 FIGURA 3-b) Voluminoso meningioma calcificado de la convexidad cerebral.
(Voluminouscalcifiedmeningiomaofthecerebralconvexity) 

 FIGURA 3-c) Valores de atenuación muy elevados (870-1314 UH) en la corona calcificada.
(Very highattenuation values​​(870-1314UH)incalcifiedcrown)

FIGURA 3d) Con ventana de hueso se pueden apreciar las sucesivas murallas concéntricas  de sales de calcio que ha tenido que edificar el organismo, para detener el crecimiento del intruso. Y la persona que lo lleva dentro de su cabeza sin enterarse. Ya lo dice el refrán: ojos que no ven, corazón que no siente.
(Withbonewindow wecan appreciatethe successiveconcentric wallsof calcium salts,which has had tobuild up thebody, to stop the growthof the intruder.And theperson carrying it,inside his head, without knowing. Asthe saying goes:eye does not see, heart does not grieve)


CASO 4)                                                                                                         

Mujer de 85 años. Se le realiza la exploración porque sufrió un episodio de isquemia cerebral transitoria. No se intervino quirúrgicamente. Se controla según la repercusión clínica.
(A 85 years old male.She sufferedan episode oftransient cerebralischemia.She doesn´tunderwent surgery.It is controlledaccording toclinical impact)

FIGURA 4-a) Meningioma calcificado de gran tamaño, anclado en la fosa frontal. También fue un hallazgo fortuito. Otro caso de buena convivencia con el huesped.
(Largecalcifiedmeningioma, attachedinthefrontalfossa. It was also anincidental finding.Another case ofgood coexistencewiththe host)


 FIGURA 4-b) Aspecto de las calcificaciones, con ventana de hueso. 
 (Calcificationsappearancewithbone window)


CASO 5)                                                                                                                

 Varón de 52 años. Refiere parestesias en la extremidad superior izquierda. El tumor se estirpó quirúrgicamente.
(She underwentscanningbecause he sufferedparesthesiasinthe left upper extremity. Thetumorwas surgically removed)

FIGURA 5-a) Meningioma típico con calcificación periférica y pequeñas calcificaciones puntiformes en el seno del tumor. Parece como si se hubiese derramado un salero sobre él.
(Meningiomawith tipical aspect:peripheralcalcificationand smallcalcificationsin the center.It seemsas if he hadspilleda salt shakerover the tumor)

FIGURA 5-b) El meningioma producía sintomatología clínica evidente. Por eso, aunque estaba calcificado tuvo que ser resecado qurúrgicamente.
(Themeningiomaproducedobviousclinical symptoms. So, although it wascalcified, it had to besurgically resected)

FIGURA 5-c) Despues de administrar 100 cc de contraste yodado iv, el tumor se realza de forma intensa.
(Afteradministering100ccivof iodinated contrast material, the meningioma enhancesin an intense way)

FIGURA 5-d) En esta imagen parasagital derecha, FSE-T1, los depósitos de calcio han desaparecido.
(Inthis picture,right parasagittal, FSE-T1, calcium depositshave disappeared)

FIGURA 5-e) Aspecto del tumor en esta imagen FSE-T2.
(Aspect of thetumorin this MRI,FSE-T2)

FIGURA 5-f) Con contraste, Gadolinio iv, el meningioma se realza intensamente. Nadie diría que es un tumor calcificado.
(Withintravenous contrast,Gadolinium, themeningiomais enhancedintensely. Nobody would say that itis acalcified neoplasm)

FIGURA 5-g) El neurocirujano acabó de manera radical con el pleito de convivencia que planteaba el meningioma. TAC postquirúrgica.
(The neurosurgeon endedin a radical way withthebadcoexistence.PostoperativeCT.


CASO 6)                                                                                                         

Varón de 67 años. Se le realiza la exploración por cefalea intensa, mareos y vértigos. Se estirpó quirúrgicamente.
(A67 years old male. She underwentscanningbysevere headache,dizziness and vertigo. Thetumorwas surgically removed)

FIGURA 6-a) Meningioma calcificado que producía hidrocefalia. TC sin contraste endovenoso.
(Calcified meningiomaproducinghydrocephalus.CT withoutintravenous contrast)

FIGURA 6-b) En esta imagen, FSE-T1 apenas es vible el tumor. Tampoco las calcificaciones.
(In this picture,FSE-T1, the tumoris hardly visible. Neithercalcifications)

 FIGURA 6-c) Aspecto en la Imagen FLAIR-T2.
(Tumoral aspect in MRI FLAIR-T2)

 FIGURA 6-d) Aspecto en FSE-Densidad Protónica.
(Tumoral aspect in MRI  FSE-Dp)

FIGURA 6-e) El meningioma se realza con contraste endovenoso (gadolinio) salvo una pequeña zona necrótica central.
(Themeningiomais enhanced withintravenous contrast(gadolinium) except for acentral, hypointense, necrotic area)

FIGURA 6-f) Imagen hipodensa (Flecha) que corresponde a la cavidad quirúrgica. El meningioma fue extirpado completamente.
(MRIhipodense área(arrow) corresponding to the surgical cavity. Themeningiomawascompletely excised)


Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ




ARTEFACTOS EN TRM CRANEOENCEFÁLICA, PRODUCIDOS POR LA GOMINA DEL CABELLO (MRI Artifacts Produced by Gomina Hair Gel)(Ressonância Magnética: Artefatos Produzidos por Cosméticos Para os Cabelos)

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(A Manolo Escobar, por los momentos de alegría que nos proporcionó. EPD)

Los productos cosméticos que se utilizan para la cara o las cremas para el cabello, como la gomina o la laca suelen producir artefactos engañosos en las imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética craneoencefálicas y, por ese motivo, se recomienda encarecidamente a todas las personas que se van a someter a dichas exploraciones que vengan con la cara lavada, sin maquillaje, sin sombra de ojos, sin laca y sin geles en el pelo. Pero la coquetería de algunos ciudadanos no tiene en cuenta las recomendaciones que se les hacen porque piensan que nadie se va a dar cuenta de que se han dado un poco de laca en el pelo, o se han puesto colorete en las mejillas. 

Desgraciadamente para ellos, la TRM tiene una sensibilidad extrema para detectar cualquier producto cosmético, porque la mayoría contienen metales que producen interferencias de susceptibilidad magnética con las fuerzas del campo magnético del imán. Y aunque el interesado lo niegue de manera contumaz, cuando se le pregunta si lleva algún cosmético, es imposible engañar a la TRM. A continuación mostramos los artefactos producidos por la gomina que se había dado este paciente en el pelo. No tendrían mayor importancia si no fuera porque, casi siempre, producen imágenes brillantes en el parénquima cerebral que simulan procesos patológicos.  

(In the MRI pictures below we show theartifacts produced bythe hair gelthatthis patienthad been given.Would not matter, but the cosmetic substance always producebrilliant imagesin the brain parenchymathat simulatepathological processes)

FIGURA 1) Recreación pictórica figurada. Los artefactos suelen producir una corona de trazos brilantes alredor de la cabeza.
(Pictorial Recreation.The artifactsusually producea crown ofbrighttraces, long aroundthe head)

 FIGURA 1) Imagen FLAIR-T2.
 (MRI FLAIR-T2 picture)


 FIGURA 2) Imagen FLAIR-T2.
(MRI FLAIR-T2 picture)



FIGURA 1) En esta imagen potenciada en Difusión Isotrópica (DWI), además de la corona de artefactos, se aprecia un pequeño foco hiperintenso frontal derecho (Flecha). Cuando uno lo ve piensa que es un artefacto, pero ¿y si no lo fuera?.Habrá que repetir el examen.
(On this isotropicdiffusion(DWI) image, in addition tothe crownof artifacts, we can seea smallright frontalhyperintensefocus(arrow). Whenone sees it, we think it'san artifact,but what will happen ifit was not?.We will haveto repeat the test)

Por eso  no hay que ser condescendientes y exigir a todas las personas que acudan a nuestra Unidad que vengan convenientemente preparadas. Más o menos como dice la copla de D. Manolo Escobar

Con la cara lavada y recién peiná
recién peiná, recién peiná
niña de mis amores que guapa estás
......................................

No te pintes en la cara
colores artificiales
que los tuyos son bonitos
y además son naturales

....................................
...................................

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ




HEMANGIOMAS CAVERNOSOS VERTEBRALES: HALLAZGOS EN TRM (Vertebral Cavernous Hemangiomas: MRI Findings)((Vertebral Cavernous Hämangiom: MRT-Befunde)

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El hemangioma óseo es la neoplasia benigna más frecuente de los cuerpos vertebrales. Su frecuencia oscila entre el 10-15 por ciento de los pacientes, aunque el incremento numérico de las exploraciones de la columna vertebral mediante Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) elevaría notablemente el porcentaje. Y es que su observación es casi rutinaria en la práctica diaria, porque la TRM es una modalidad de diagnóstico muy sensible. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los hemangiomas se descubren como un hallazgo fortuito, en el transcurso de una exploración de TRM de la columna, porque no producen sintomatología clínica. Los hay pequeños, como un guisante o una perla, otros son más grandes y algunos pueden extenderse por la totalidad del cuerpo vertebral. Pueden ser solitarios o múltiples y en este caso, es posible encontrarlos en todas las vértebras, especialmente en las lumbares, donde son más habituales.
El aspecto que presentan en las imágenes de TRM es muy variado, porque depende de su composición histológica y, por ese motivo, hay que pensar que nunca vamos a encontrar un patrón repetitivo que permita identificarlos a todos con claridad. Sin embargo, a pesar de la variedad de tipos que se encuentran, resulta fácil distinguirlos de otro tipo de tumores óseos o de las metástasis. De una manera esquemática, un hemangioma óseo típico está formado por un estroma vascular de paredes finas con dilataciones cavernosas, un estroma adiposo y ambos diseminados, en distintas proporciones,por el hueso esponjoso de la vertebra cuyas trabéculas han sido sustituidas, por otras longitudinales gruesas e irregulares. En las siguientes imágenes se presenta el aspecto de un hemangioma típico.

(The aspect thatcavernous hemangiomaspresentin MRI images is varied,because it depends onitshistological composition. In a schematic way,atypicalbonehemangiomais formed by avascularandadipose stromawhich encompassa number ofcoarseand irregulartrabeculaedisposedlongitudinally.In the pictures belowis presentedthe appearance of atypicalhemangioma).

FIGURA 1)Representación pictórica figurada de la composición histológica de un hemangioma vertebral. En la imagen se destacan los tres componentes básicos: tejido adiposo, estroma vascular y trabéculas gruesas longitudinales, característicos de este tipo de neoplasias benignas. 
 (Pictorial representation of the histological composition of a vertebral hemangioma. The image highlights the three basic components: adipose tissue, stroma vascular and longitudinal thick trabeculae, characteristic of this type of benign neoplasms)



FIGURA 2)La composición histológica determina el aspecto fotográfico de la lesión. En las imágenes FSE-T1, el hemangioma aparece como una masa redondeada, de contornos bien delimitados en el cuerpo vertebral L3. En esta potenciación se observa  hiperseñal heterogénea que procede exclusivamente del componente adiposo del tumor. La grasa brilla en T1.
(Histological composition determines the photographic appearance of the lesion. In FSE-T1 weighted images, the hemangioma appears as a rounded, well-defined contours mass located in the L3 vertebral body. On this potentiation we can observe a heterogeneous hypersignal that originates exclusively from tumor adipose component)


FIGURA 3)En cambio, en las imágenes FSE-T2, el hemangioma aparece como unas características morfológicas similares, pero la hiperseñal ha aumentado. Es decir brilla más porque en las imágenes potenciadas en T2 se suman, la señal procedente de la grasa y la del agua. En T2 brilla el agua y la grasa.
(In FSE-T2 weihgted images, morphological appearance of the hemangioma are similar but hypersignal  has increased. It shines more on T2-weighted images because are added, the signal from fat and water)





FIGURA 4)Por el contrario, en las imágenes FSE-T2 realizadas con una técnica de supresión de la señal de la grasa (Sat Fat), el tejido adiposo de todas las vértebras se ha oscurecido y sólo brilla el estroma vascular del hemangioma cavernoso.
(In the FSE-T2 weighted images, with a technique of suppressing the fat signal (Sat Fat), the adipous tissue of all vertebrae has darkened and only shines the angiomatous vascular stroma of the cavernous hemangioma)


FIGURA 5) Radiografía simple de la columna lumbar. En ella no se aprecia ni rastro del hemangioma. Es muy frecuente que esto suceda así, salvo cuando el cavernoma ocupa todo el cuerpo vertebral, en cuyo caso se pueden apreciar las gruesas trabéculas longitudinales del hemangioma.
(A plain radiography of the lumbar spine. On it, is not appreciated the hemangioma. This happens very often with this kind of neoplasms, unless the cavernoma occupies the entire vertebral body, in which case you can see the thick longitudinal trabeculae into the mass)


Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ




ESTEREOLITOGRAFIA PARA FABRICACIÓN DE CRANIOPLASTIAS. APORTACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Craneal Stereolitography aided by Computed Tomography)(Stéréolitographie Crânienne Aidé par Tomodensitométrie)

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En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos craneofaciales el hueso del cráneo que se extirpa en una craniectomía se guarda en el Banco de Huesos para implantarlo al cabo de un tiempo cuando el proceso ya se ha curado (extirpación de un tumor cerebral, cranioplastias descompresivas, o traumatismos craneales) (Figura 1). 
(Craneal Stereolithography is an industrial technique used to create solid physical models of human anatomy aided by computer images from a 3D computed Tomography exam. In Medicine, the models of resine are used by made cranioplasty plates)

FIGURA 1) Tomografia Computarizada. Reconstrucción Volume Rendering. Aquí se ha utilizado el propio hueso del paciente como cranioplastia.
(ComputedTomography. ReconstructionVolume Rendering. Herehas been used the patient's own bone as a cranioplasty)


Pero en ocasiones, cuando se produce una fractura craneal conminuta, el cirujano elimina los pequeños fragmentos y tiene queque sustituir el hueso extirpado por una plastia artificial de material plástico o de titanio. Hay de dos tipos, las de titanio que son más rígidas y se presentan en forma de planchas planas o curvas que el cirujano tiene que recortar a la medida con unas tijeras (Figura 2) y las de polímeros, como el PoliMetilMetacrilato (PMMA). 


FIGURA 2) La malla de titanio, recortada de manera artesanal, sobresale ligeramente por fuera de los bordes de la craniotomía.
(Theplaque oftitanium, croppedwith scissors,projects slightlybeyond the edgesofthecraniotomy)

El de las tijeras, es un procedimiento un tanto rudimentario y de poca precisión y además cuando la malla implantada es plana se nota en el contorno de la cabeza y eso se traduce en un defecto estético visible a simple vista (cabeza plana) que despierta la curiosidad de la gente e incomoda al portador, porque no puede pasar desapercibido (Figuras 3).


FIGURAS 3) Cranioplastia plana de titanio que produce un defecto estético importante.
(Cranioplastyflattitaniumproduces asignificantesthetic defect)

Algunas cranioplastias no se ajustan bien y se sueltan de los bordes óseos y hay que volver a intervenir al paciente para sujetarlas. Para evitar estos inconvenientes lo mejor es hacerlas a medida para cada persona, pero...... ¿cómo?

Afortunadamente hay procedimientos industriales que permiten fabricar piezas de cranioplastia artificiales que se acoplan perfectamente a los bordes óseos de la craniotomía y reproducen las curvas anatómicas de la región anatómica donde se van a colocar con tanta precisión que una vez implantadas, no se nota la diferencia con el hueso normal, a simple vista. 


La técnica más difundida se denomina Estereolitografía. Se utiliza  para fabricar moldes tridimensionales de resina solidificada de cualquier estructura del cuerpo humano. Aunque para ello se necesita la información proporcionada por una serie de cortes antómicos de 1 mm de grosor, obtenidos en una adquisición helicoidal de Tomografía Computarizada. Con esos datos se reproduce el cráneo del paciente en un molde de resina duro y, sobre ese molde, se reproduce fielmente la cranioplastia de titanio o de PMMA que será enviada al Hospital que la ha solicitado, para que se implante en el paciente.


Por tanto cuando los neurocirujanos necesitan una cranioplastia artificial a medida, solicitan una petición de Tomografía Computarizada Helicoidal para Estereolitografía. Es una exploración sencilla de realizar, siempre que se cuente con un Escáner Helicoidal capaz de realizar cortes de 1 milímetro de grosor. El volumen (284 cortes de 1 mm de grosor, para todo el cráneo) se graba en un CD. Posteriormente el disco con la información será enviado al proveedor elegido por el Hospital para que fabrique la cranioplastia y cuando la haya finalizado la remitirá al Servicio de Neurocirugía para que los cirujanos puedan implantarla.
Esta técnica reparadora tan compleja no sólo se realiza en Neurocirugía sino también en Cirugía Maxilofacial y Traumatología.

A continuación exponemos los requisitos técnicos que debe programar el Técnico para que este proceso tan laborioso resulte un éxito.Lo mejor es tener un protocolo preparado para estas ocasiones.

PROTOCOLO DE ADQUISICIÓN DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PARA ESTEROLITOGRAFÍA CRANEAL


  • Aparato: Cualquiera de los escáneres multicorte existentes en el mercado. (Aquilion 64 y LightSpeed 16, en nuestro Hospital)

  • Posición del Paciente: Supino. 
  • Colocación de la Cabeza: Sobre el reposacabezas recto. La linea que pasa por el plano oclusal, (de la dentadura) debe ser perpendicular a la mesa del Escáner. 
 
 FIGURA 4) La cabeza se coloca sobre el cabezal levantando la barbilla, al contrario de lo que se hace en una Adquisición Helicoidal estándar que se baja la barbilla todo lo que se pueda. Se toma como referencia la línea oclusal de los dientes, que debe ser perpendicular a la mesa de exploración.
(The headis placed over theheadrest,lifting the chin, contrary to whatis done in astandard HelicalAcquisition.Wetake as a referencetheocclusal lineof the teeth, which should beperpendicular tothe scanning table)
  • El paciente debe permanecer completamente inmóvil durante el periodo de adquisición de datos (15 a 20 segundos). Si, por cualquier motivo se mueve, la exploración resultaría inservible y, por ese motivo, habría que repetirla de nuevo. 
  • Cuando hay que reparar anomalías craneales muy grandes la adquisición debe abarcar desde el paladar duro hasta el vértex, la totalidad del cráneo. 
  • Por el contrario, cuando el defecto  es más pequeño (el hueco de una craniectomía) es suficiente con realizar la adquisición dos centímetros por debajo y otros dos por encima de los bordes caudal y craneal de la craniotomía. 
  • Al acabar la adquisición se graba el volumen completo en un CD. Debe hacerse en el estándar DICOM y sin utilizar algoritmos de compresión de imágenes como (JPEG o PNG). Los datos incluidos en este CD serán enviados al fabricante con el que tenga concierto el Hospital, para que con ellos pueda fabricar la malla a medida. Y aquí finaliza el trabajo del Técnico. Sencillo pero metódico, porque si no se cumplen todos los requisifos establecidos por el fabricante habrá que repetir la exploración.
PARÁMETROS FÍSICOS DE ADQUISICIÓN DE DATOS:

  1. Adquisición Helicoidal.
  2. FOV: 25 x 25 cm
  3. Angulación del Gantry (Gantry Tilt): 0 grados.
  4. Grosor de corte  (Slice Thickness): 1 mm
  5. Intervalo entre corte y corte(Spacing): 1mm
  6. Algoritmo de cerebro (H 30 Siemens) (No sirve el de hueso)
  7. MaS: 120-150 miliamperios (Bajo Miliamperaje)
  8. KVp: 120 Kilovoltios.
  9. Pitch: 1:1


Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

EFECTO DE VOLUMEN PARCIAL EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Partial Volume Effect In Computed Tomography Images)(Bilgisayarlı Tomografi-BT- Kısmi Hacim Etkisi)

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Se conoce como "Efecto de Volumen Parcial" a un error en el cálculo de los coeficientes de atenuación de dos o más elementos muy pequeños que producen una atenuación de los rayos X de manera muy dispar (calcificaciones y parénquima cerebral) y se localizan en el mismo vóxel. En estos casos el sistema informático del Escáner de rayos X hace un promedio de los valores de atenuación de todos los componentes que se encuentran en dicho vóxel, porque no es capaz de calcularlos de manera individual. Así, el resultado se obtiene como si todo el contenido del vóxel fuera un tejido homogéneo. Eso se traduce en es una pérdida de nitidez de dichos elementos, un contraste que no refleja, en la escala de grises, la verdadera composición de esa pequeña estructura y un error en la medida del coeficiente de atenuación, circunstancia ésta última que puede conducir a un diagnóstico equivocado. El Efecto de Volumen Parcial es más erróneo cuando se programan cortes gruesos de 5 a 8 milímetros y disminuye con cortes finos. 

Es muy frecuente que se produzca este fenómeno cuando se realiza un plano de TAC, casi tangencial, sobre una estructura anatómica determinada, por ejemplo los ventrículos. En la Figura 1 se aprecian dos pequeños círculos, hipodensos, en los centros semiovales. Un observador experimentado sabría que dichas imágenes corresponden a la porción más cefálica de los ventrículos. Pero por efecto de volumen parcial el sistema informático no los ha representado en negro, como sería de esperar para el Líquido Cefalloraqídeo (primer error). Y si hubiéramos medido el coeficiente de atenuación también hubiesen resultado unas cifras engañosas, de (12 a 16 UH), más propias de los infartos que del líquido. Ese es el segundo error de Volumen Parcial.

FIGURA1) En la imagen de TC, parece como si dos pequeños ojos oscuros estuvieran contemplándonos. Corresponden a la porción superior de los ventrículos laterales que debieran haber sido representados en negro. Si midiésemos la densidad, las cifras también serían más elevadas que las del líquido cefalorraquídeo. Primer error por Efecto de Volumen Parcial.
(It seemsas if twosmall dark eyeswerestaring at us. It correspond tothe upper portion ofthe lateral ventricles.Ifwe measuredthe density, theattenuation coefficientnumberswould be higher thanthecerebrospinalfluid.First mistakebypartial volume effect)
Por ejemplo,  las imágenes siguientes (2A,2B y 2C) corresponden a una persona que había sufrido un traumatismo craneoencefálico reciente. En el examen de Tomografía Computarizada se apreció una pequeña imagen hiperdensa (Figura 2A) que, con los antecedentes, podía corresponder a un minúsculo sangrado o tal vez a un depósito de calcio. Las medidas del coeficiente de atenuación podían sacarnos de dudas. El espesor de corte utilizado para la exploración fue de 8 milímetros, por lo que en el vóxel donde se encontraba esa pequeña imagen había, un depósito de calcio de (250 UH), Sustancia Gris (35 UH) en menor proporción que la Sustancia Blanca (25 UH) (Figura 2B). Ante la imposibilidad del sistema de proporcionar unas cifras individualizadas, lo que hizo, en este caso, fue calcular el promedio de los tres componentes y el resultado fue de 50 UH (Figura 2C). Estos valores corresponden a sangre, entonces......¿la imagen hiperdensa era un pequeño hematoma? La evolución demostró que se trataba de una calcificación. Otro error de cálculo por efecto de volumen parcial.

FIGURA 2A) Pequeña imagen hiperdensa, en el hemisferio cerebral izquierdo, que planteaba dudas entre una calcificación o un foco hemorrágico.
(Smallhyperdense imageraises doubtsamongcalcificationorhemorrhagic focus)

FIGURA 2B) El sistema informático hace un promedio entre los tres componentes incluidos dentro de cada vóxel.
(The computer systemdoesan averageof the threecomponents that are includedwithineach individual voxel)

FIGURA 2C) El resultado final es una cifra promedio, del Coeficiente de Atenuación, falsa porque no refleja la verdadera densidad de la pequeña imagen e induce a error ya que no es un hematoma sino una calcificación.
(The final outcomeis afalseaverage number. It not reflect the truedensity of thesmall imageand misleadsbecause it is not anhematomabut acalcification)

Los errores en el cálculo de los valores densitométricos son mayores en determinadas regiones anatómicas donde, por asímetría anatómica, centrado incorrecto de la cabeza o la planificación de cortes muy gruesos pueden aparecer pequeñas imágenes en el seno del parénquima encefálico que pueden engañar a los interpretadores poco experimentados, especialmente si su diagnóstico lo basan exclusivamente, en los valores de atenuación. Estas zonas son las siguientes

A) TUBÉRCULOS YUGULARES DEL OCCIPITAL:

Los tubérculos yugulares son un par de eminencias óseas que forman la superfice intracraneal de los cóndilos occipitales. Se sitúan a ambos lados del agujero magno y aparecen, como dos pequeñas calcificaciones redondeadas, en las primeras imágenes (caudales) de una exploración de TC craneoencefálica. Son muy fáciles de identificar pero cuando hay una asimetría entre ambos, por un centrado incorrecto, (Figura A-1) sólo se ve uno de los tubérculos, porque el plano de corte es casi tangencial a la punta  (Figura A-2). En estos casos la imagen puede plantear algunas dudas, pues los valores de atenuación son más bajos (300 UH) que lo que correspondería a hueso cortical (Figura A-4).


FIGURA A1) Asimetría de los Tubérculos Yugulares en esta reconstrucción  de orientación coronal (MPR).
(Asymetry of the jugulartuberclesinthis coronal reconstruction(MPR).

 FIGURA A2) Al realizar el primer plano de corte axial éste sólo pasa por la la cúpula del tubérculo izquierdo. El derecho no aparecerá en la imagen, como se puede comprobar en esta reconstrucción.
(The firstaxialsection plane  only cut through thelefttubercledome.Theright, does notappearin the picture,as can be seeninthis MPR reconstruction)

FIGURA A3) En estas reconstrucciones MPR, en proyección sagital, se observa la prominencia de los tubérculos yugulares.
(Inthese sagittal MPR reconstructions,is observed the prominences of thejugulartubercles)

FIGURA A4) En la imagen sólo se aprecia el tuberculo yugular izquierdo, por el centrado incorrecto de la cabeza que produce asimetría de los tubérculos.
(Theimage shows theleftjugulartubercleby theincorrect centeringof the head. This, producesasymmetryof the tubercles)


 FIGURA A5) Sólo cuando se mide la densidad, se produce el efecto de volumen parcial. Es decir, un error de cálculo, porque en el hueso compacto cortical se obtienen unas cifras de 900 a 1000 UH y no 300.29 UH como en este caso.  
(Only whenthe densityis measured is produced thepartialvolume effect. That is,a calculation error, because in thecompact cortical boneis obtaineda numbers of900 to 1000UHandnot300.29 UHas in this case)

FIGURA A6) En este ejmplo, el centrado de la cabeza ha sido correcto y las cúpulas de los tubérculos aparecen a ambos lados  del bulbo, como si fueran independientes del hueso occipital.
(In this case, centering ofthe head has been done correctly andtuberclesdomesappear on both sidesof the bulb,asif they were independentof the occipital bone)
 
FIGURA A7) El mismo caso con ventana de hueso. Los dos tubérculos parecen independientes del occipital.
(Thesame case withbonewindow. The two tuberclesseem to be independent of the bone )

FIGURA A8) Otro ejemplo de tubérculos simétricos.
(Another example oftuberssymmetrical)

 B) VENTRÍCULOS LATERALES: 


Los ventrículos laterales también son otra fuente de imágenes dudosas, cuando uno de los cortes se realiza sobre la porción más cefálica de ellos y son ligeramente asimétricos. (Figura B1). Las imágenes resultantes pueden confundirse con las de un infarto cerebral antiguo.

FIGURA B1) MPR coronal. Asimetría del techo de los ventrículos laterales. El plano de corte es tangencial a la cúpula del ventrículo izquierdo. Por este motivo, ésta última no aparecerá en la imagen de Tomografía Computarizada. 
(CoronalMPR. Asymmetryof the roofof the lateral ventricles. Thesection planeis tangential tothe dome of theleft ventricle. By this reason, it will not appear inthe correspondingaxialcomputed tomographyimage)

FIGURA B2) Imagen hipodensa, en el hemisferio cerebral derecho, que parece un infarto isquémico (Flecha). Hasta ahora sólo es una imagen dudosa.
(An hypodense imageinthe right brain, which seems to be anischemic infarction(arrow).Until now, it is only adubious image)

FIGURA B3) Medimos la densidad y resultan unas cifras  de 13´25 UH, propias de un infarto. Sin embargo es un error de Volumen Parcial porque la citada imagen corresponde a líquido cefalorraquídeo aunque el color gris no lo reproduzca fielmente y los coeficientes de atenuación tampoco. El sistema se ha equivocado. ¿Que hay que hacer para no equivocarnos nosotros? Pues cada vez que aparezca un hallazgo similar se vuelve a la imagen anterior más caudal (Figura B4)
(We measure thedensity and obtained 13'25 UH characteristic of abrainstroke. However it is apartialvolumeerror.The system iswrong. Whatmustwedo toavoid mistakes? Foreachoccurrence of asimilar findingw´ill come back to examine the previous imagemore caudal(FigureB4)

FIGURA B4) En el corte inferior se observan los ventrículos laterales ligeramente asimétricos lo que nos hace intuir que la imagen sospechosa pertenece también al ventrículo lateral derecho.
(In thelower sliceare observedslightlyasymmetric between the lateral ventriclesthat makes usguess thatthesuspicious imagealso belongs to theright lateral ventricle)

FIGURA B5)También es frecuente apreciar los cuernos posteriores de los ventrículos como una imagen aislada hipodensa que puede confundirse con un área de infarto antiguo.
(It is also very frequent, to appreciate theposterior hornsof the ventriclesas anisolatedhypodenseimage thatmay be confused withan area ofprevious infarction)

FIGURA B6) Representación figurada del trayecto que siguen los ventrículos. 
(Figurativerepresentationof the hornsof the ventricles)

FIGURA B7) Otra imagen parecida del ventrículo lateral izquierdo que simula un infarto (Flecha)
(Anothersimilarimageof theleftventriclethat simulatesa brain stroke(Arrow)

FIGURA B8) Ante la duda, revisamos la imagen anterio para demostrar la asimetría de los ventrículos.
(When in doubt,review thepreviousimageto demonstratethe asymmetryof the ventricles)

FIGURA B9) Otra imagen parecida del ventrículo latera,l que también simula un infarto, en el hemisferio cerebral izquierdo.
(Anothersimilarimageof the lateral ventriclealsosimulates aninfarction inthe left cerebral hemisphere)

FIGURA B10) Revisamos otra vez la imagen anterior para salir de dudas: asimetría de los ventrículos. 
(We reviewthe previous imageonce againtoleave doubts: asymmetryof the ventricles)

C) FOSA FRONTAL:

El hueso de la fosa frontal no es completamente liso, sino ondulado y por eso es muy frecuente que aparezcan pequeñas imágenes hiperdensas frontobasales (Figura C1) que parecen estar en el interior del parénquima cerebral. Todos sabemos que esas imágenes son del hueso frontal pero, a veces hemos visto pequeños focos hemorrágicos en esa situación después de un traumatismo grave 

FIGURA C1) Traumatismo craneoencefálico grave. Se aprecian pequeños focos hiperdensos frontales. ¿Hueso o focos hemorrágicos?
(Severe head injury. We can appreciate some small hyperdense frontal foci. Bone orhemorrhagic foci?)

FIGURA C2) Si medimos la densidad se obtienen cifras contradictorias 56 y 54 UH propias de la sangre y 82 UH del hueso. ¿Qué son entonces? Nadie dijo que decantarse por un diagnóstico exacto fuera tarea fácil. Error del Escáner por efecto de Volumen Parcial.
(If we measure thedensity the results arecontradictory:56and 54UHownfrom the blood and82 from boneUH. Whatare they?Nobody said itopt foran accurate diagnosiswaseasy.A mistakeScannerforPartialVolumeEffect)

FIGURA C3) En el corte más caudal se observa el hueso del techo de las órbitas. Por tanto las pequeñas imágenes superiores tambien deben ser de prominencias óseas.
(In themost caudalslicebone can be seenfrom the roof ofthe orbits. Thusthe smallimages abovealsomust beof bony.
 
FIGURA C4) Otro caso parecido. Tan sólo un pequeño foco hiperdenso que corresponde a una prominencia ósea del hueso frontal. Podría confundirse con un hematoma agudo.
(Anothersimilar case. Only a smallhyperdense focuswhich corresponds to afrontalbony prominence. It couldbe confused withacutehematoma)

FIGURA C5) Revisando la imagen anterior apreciamos la procedencia ósea de la pequeña imagen.
(Reviewingthe previous image, we appreciate theboneoriginofthe small image)

FIGURA C6) La punta de la apófisis "Crista Galli" (Flecha) no debiera ser confundida con ningún proceso patológico aunque se presente como una pequeña imagen hiperdensa aislada.
(The tipof the apophyses"CristaGalli" (Arrow) should not be confused withanydisease processalthoughispresent asa smallisolatedhyperdense image.)

D) TECHO DE LOS PEÑASCOS:

El techo de los peñascos es otra estructura anatómica que produce imágenes que pueden confundirse con focos de hemorragia, especialmente cuado el centrado de la cabeza no se ha hecho de manera correcta. A continuación mostramos algunos ejemplos.

FIGURA D1) Imagen hiperdensa, temporal derecha, que parece un pequeño foco de hemorragia parenquimatosa. Si el paciente ha sufrido un traumatismo craneoencefálico reciente, la duda es mayor. Nótese la asimetría entre ambos peñascos.
(Hyperdense image, right temporal, that seemsa small focus ofparenchymal hemorrhage. If thepatient has had arecenthead trauma, doubt is greater. Note theasymmetrybetween the twobones)

FIGURA D2) Imagen hiperdensa, temporal derecha, que parece un pequeño foco de hemorragia parenquimatosa. Si medimos el coeficiente de atenuación se produce el error de Volumen Parcial y las cifras que se obtienen son de 61.74 UH propias de los hematomas. Un Técnico o un Radiólogo con poca experiencia podrían caer en el error. Sin embargo la citada imagen correspone a hueso del peñasco. Hallazgo normal.
(Small hyperdenseimage, right temporal, that seemsa small focus ofparenchymal hemorrhage.If we measurethe attenuation coefficient Partial Volume erroroccursand the numbers obtainedare61.74UHownto acute blood.Atechnicianorradiologistwith little experiencecould fallinto error.Normal finding)

FIGURA D3) Como en los anteriores casos, al examinar el corte inferior se observa la dependencia de la pequeña imagen, del hueso temporal.
(As in previouscases, toexamining thelower slice,is observedthe dependenceofthe small image fromthe temporal bone)

FIGURA D4) Imagen de un caso parecido al anterior pero en la región temporal izquierda. Pequeña imagen redondeada que corresponde a la cúpula ósea del "tegmen antri"
(An image of acase similarto the above but locatedinthe left temporal region. Smallroundedimagecorresponding to thebonydome of the"tegmenantri")

FIGURA D5) En el corte inferior se aprecia la asimetría entre ambos peñascos, responsable de la imagen dudosa temporal izquierda.
(Inthe lower image  wecan appreciate theasymmetrybetween the two temporalbones)

FIGURA D6) Otro caso similar en la región temporal derecha.
(Anothersimilar case inthe right temporal region)

FIGURA D7) En el corte inferior se aprecia la asimetría entre ambos peñascos.
(Inthe lower slicecan appreciate theasymmetrybetween the twobones)

FIGURA D8) En este otro caso la prominencia ósea es bilateral. Exploración normal.
 (Inthis other casethebony prominence is bilateral. Normal exam)
  
E) FOSAS TEMPORALES:


Las fosas temporales  tienen una superficie intracraneal rugosa, con prominencias de morfología distinta. Por eso es frecuente observar una o dos imágenes redondeadas en el centro de los polos temporales, que no deben inducir a error. Algunas veces se han etiquetado de pequeños meningiomas calcificados. Las medidas de la densidad tampoco ayudan porque son erróneas siempre, por efecto del volumen Parcial.

FIGURA E1) En el corte axial de TC se aprecian dos eminencias óseas en el centro de las fosas temporales. Hallazgo normal.
(On this axial sliceofTCwe can see twobony prominencesin the center ofthetemporal fossae. Normal finding)


FIGURA E2) El mismo caso contemplado con ventana de hueso.
(The samecase referredwithbonewindow)

Resumiendo, el Efecto de Volumen Parcial se produce cuando medimos el coeficiente de atenuación de una pequeña imagen que nos resulta dudosa. En ese caso, el resultado es erróneo y puede confundirnos. La visión de una cúpula ventricular, del tubérculo yugular o del techo de los peñascos no es debido a efecto de volumen parcial como erróneamente se cree, sino a una mala colocación de la cabeza y a que el corte axial de TC pasa por el extremo de una estructura anatómica como las que hemos mencionado. Si no tenemos dudas y no medimos la densidad, no se produce Efecto de Volumen Parcial.

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CÓMO EVITAR EL ERROR DE VOLUMEN PARCIAL EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (How to Avoid the Partial Volume Effect in Computed Tomography)

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La medida del Coeficiente de Atenuación en Tomografía Computarizada es un recurso diagnóstico que resulta de gran ayuda en algunos casos concretos. Se utiliza menos de lo que debiera, porque los modernos aparatos de Tomografía Computarizada proporcionan imágenes muy concluyentes que ofrecen pocas dudas diagnósticas. Sin embargo en Neurorradiología es una herramienta válida que ayuda a solventar algunas vacilaciones diagnósticas. Quizá la más frecuente surge cuando nos encontramos una pequeña imagen hiperdensa (blanca), en el parénquima encefálico, que plantea diagnóstico diferencial entre microcalcificaciones o un pequeño foco hemorrágico. Parece una duda poco importante, pero puede tener una repercusión vital si se confunde una pequeña hemorragia con un depósito de sales de calcio. En este caso concreto nos puede ayudar la medida del coeficiente de atenuación porque sabemos que una hemorragia cerebral no supera las 75 UH y el calcio las rebasa con creces. Ahora bien, ya hemos mencionado en la entrada anterior que la medida de dicho coeficiente puede ser errónea y que para evitar el error de Volumen Parcial, hay que hacer cortes lo más finos como sea posible. En las siguientes imágenes presentamos un caso demostrativo. 

 FIGURA 1) Paciente al que se le realiza una TC craneoencefálica porque había sufrido un accidente de tráfico con perdida transitoria de la consciencia. En la imagen, obtenida con un grosor de corte de 5 milímetros se aprecia un pequeño cúmulo hiperdenso. Parecen depósitos de calcio, pero con el antecedente de traumatismo craneoencefálico, surgen las vacilaciones. Mediremos el coeficiente de atenuación para salir de dudas (Figura 2).
(Patient who underwent askull-brainCTbecause he had suffereda traffic accidentwithtransient lossof consciousness.Inthe image, obtained with aslice thicknessof 5mm, wecan see asmall hyperdense cluster.They seemcalcifications, butwith a historyof head trauma,vacillationsarise. We will measurethe attenuation coefficienttofind out for sure(Figure 2).

 FIGURA 2) Como podemos apreciar, se obtienen unas cifras de 65 UH que son típicas de la sangre. ¿Será un pequeño foco hemorrágico? Los neurocirujanos que han venido a la sala del Escáner apremian para que demos un diagnóstico definitivo. Para descartar el error de volumen parcial programamos una segunda adquisición de la zona sospechosa con cortes de 0´5 milímetros. El resultado son las diez imágenes siguientes. 
(As we can appreciate, are obtainednumbers of 65 UHthat are typical ofthe blood.Will it bea smallhemorrhagic focus? Neurosurgeons,who have come tothescannerroom,requirea definitive diagnosis.To discard thepartialvolume error, we perform a second acquisition, from thesuspicious area, with slicesof0.5mm.The resultare the tenimages below)


 FIGURA 3) Secuencia de 10 imágenes obtenidas con un grosor de corte de 0´5 milímetros.A continuación, realizamos una segunda medición sobre una de ellas (Figura 4).
(Sequenceof 10 imagesobtained with aslice thicknessof0.5mm.We then performa second measurementof the hyperdense lesion(Figure 4).


FIGURA 1) Corte de 0´5 milímetros. El coeficiente de atenuación se calcula sobre un minúsculo vóxel cúbico de 0´5 milímetros de lado, con lo que se corrige el error de cálculo de la imagen anterior y el resultado real es de 153´86 UH. Con estas cifras no hay duda de que se trata de un pequeño cúmulo de calcificaciones. El ojo del sistema informático del Toshiba Aquilion 64 es más exacto que el ojo humano, cuando las cosas se hacen bien. Dilema solucionado.
(A0.5millimeters slice.The attenuation coefficientis calculated ona tiny0.5mmcubicvoxel, thus correcting theerror in calculationofthe previous image the resultis153'86UH. With these numbersnodoubt thatit is asmall clusterof calcifications.The eye of thecomputer systemToshibaAquilion64 ismore accurate than thehuman eye,where thingsare done right. Dilemmasolved)

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TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS GRAVES (Severe Traumatic Cranial Injuries: CT Findings)(Schwere Schädel-Hirn-Verletzungen: CT-Befunde)

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La cabeza de algunos seres humanos es más dura que las piedras pero cuando se practican algunos deportes de riesgo es conveniente protegerla con un casco apropiado. Los motoristas o los ciclistas  los llevan por imposicición de la ley. Todavía no son obligatorios para los esquiadores, pero es prudente llevarlos porque si ocurre un despiste y el esquiador se sale de la pista o se aventura a deslizarse por lugares no preparados, puede ocurrir que al golpearse con alguna piedra, el cráneo resulte más fragil que la cáscara de un huevo. 
Hoy ha comenzado la temporada de esquí en las estaciones de Aragón, así que ya se puede practicar este deporte, pero bien protegidos con espalderas y casco. Es por egoismo, ¡ no queremos tener más trabajo !  
                                                 Un esquiador bien protegido
Las imágenes muestran un caso extremo de Traumatismo Craneoencefálico. El uso del casco protector hubiese atenuado las lesiones.

 FIGURA 1) TAC. Reconstrucción Volume Rendering (Toshiba Aquilion 64)

FIGURA 2) TAC. Reconstrucción Volume Rendering (Toshiba Aquilion 64)

FIGURA 3) TAC. Reconstrucción Volume Rendering (Toshiba Aquilion 64)

 FIGURA 4) Hematoma subdural postraumático.

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ACUÑAMIENTO VERTEBRAL: DIAGNÓSTICO ENTRE FRACTURA AGUDA Y ANTIGUA, MEDIANTE TRM (Wedge-Shaped Vertebral Body: MRI.Differential Diagnosis Between Acute Versus Old Fracture)

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El mayor problema diagnóstico que plantea el hallazgo de un cuerpo vertebral acuñado, en una radiografía lateral de la columna,  radica en determinar si es una lesión aguda o crónica. En las imágenes deradiología simple o de Tomografía Computarizada se suele apreciar perfectamente el aplastamiento vertebral pero, en ocasiones, resulta difícil saber con exactitud cuando se ha producido. La Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es la modalidad de diagnóstico más sensible y específica para evaluar correctamente este tipo de lesiones, porque permite detectar el edema vasogénico que se produce en cualquier traumatismo vertebral agudo. En estos casos es imprescindible realizar una secuencia con técnica de saturación de la grasa: STIR o Fat Sat. Las siguientes imágenes muestran el protocolo diagnóstico utilizado cuando se descubre  una fractura vertebral.
(Magnetic resonancetomography (MRI)is themodality of diagnosismost sensitive and specific  to knowthe nature of avertebral collapse: acute or chronic, because it can detectvasogenicedemathat accompaniesany acutespinaltrauma)

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de una fractura vertebral aguda. En la parte cefálica del cuerpo vertebral se han producido fracturas trabeculares por aplastamiento del platillo superior. La compresión de la médula roja hematopoyética provoca pequeñas hemorragias y aumenta  la permeabilidad capilar. Todo ellos  se traduce macroscópicamente por más  edema en el hueso esponjoso de la vértebra. 
(Figurative pictorial representation of an acute vertebral fracture.In the cephalic part of the vertebral body, trabecular fractures have occurred by crushing of the upper plate. Compression and disruption of the hematopoietic red marrow  produces small hemorrhages and increases capillary permeability resulting in increased vasogenic edema.

FIGURA 2) Imagen FSE-T1. El edema que difunde por el hueso esponjoso después de un traumatismo vertebral se manifiesta, como todos los líquidos, por un área hipointensa en las imágenes potenciadas en T1.
(Edema that spreads by cancellous bone, after a spinal injury, is manifested by a hypointense area, like all liquids, on T1-weighted images)


FIGURA 3) Imagen FSE-T2. En T2 aumenta la hiperseñal del cuerpo vertebral aplastado porque en esta potenciación se suma el brillo de todos los componentes: la médula roja, el tejido adiposo y especialmente el edema vasogénico postraumático.
(FSE-T2 image. On T2-weighted images, hypersignal increases because the enhancement of the flattened vertebral body is produced for all components of the vertebral body: the red marrow, adipose tissue and especially posttraumatic vasogenic edema)
FIGURA 4) Imagen FSE-T2 con saturación del tejido adiposo, Fat Sat. En esta imagen potenciada en T2 se oscurece toda la grasa de los cuerpos vertebrales y sólo brilla la médula roja y el edema. Con esta técnica se aprecia la zona brillante de la vértebra con más fracturas trabeculares y una estrecha banda, que brilla menos, porque ha permanecido intacta. Fractura aguda por aplastamiento. Además, también se observa un área de hiperseñal en la vértebra inferior que indica la existencia de otro foco contusivo de menor importancia.  
 (T2-FSE image with fat saturation (Fat Sat). On this T2-weighted image gets all the fat of the vertebral bodies gets darker. In a recent fracture, are small hemorrhages and abundant edema. That produce hypersignals of cancellous).
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ACUÑAMIENTO VERTEBRAL COMO SECUELA DE UNA FRACTURA ANTIGUA (Vertebral Wedging as Sequelae of an Old Vertebral Fracture: MRI Findings)(Tassement Cunéiforme Vertébral Conséquence d'une Ancienne Fracture)

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El aplastamiento de un cuerpo vertebral, en mayor o menor grado, es uno de los hallazgos más frecuentes en las personas que han sufrido un traumatismo dorsolumbar. Este percance se descubre con facilidad en una radiografía simple de columna en proyección lateral o, mucho mejor, en una reconstruccion sagital MPR de Tomografía Computarizada, donde se observa la vértebra acuñada. Estos acuñamientos son debidos a fracturas de las trabéculas del hueso esponjoso cuya arquitectura recuerda a las celdillas de un panal.  Una fractura vertebral por aplastamiento es una lesión importante que implica reposo en cama durante varias semanas, lo cual supone un serio contratiempo para el paciente. Ahora bien, cada vez es más habitual descubrir acuñamientos vertebrales producidos por fracturas antiguas que pasaron desapercibidos porque la persona que los sufrió, no fue a ningún centro médico y el aplastamiento se fue consolidadando con el tiempo. Así que, si esa persona tiene que hacerse una revisión radiográfica de la columna (Rx o TC) por cualquier lumbalgia, o un pequeño percance, puede que al contemplar la vértebra aplastada, el médico considere que es un fractura reciente y le aplique un tratamiento innecesario. En estos casos la TRM es capaz de determinar con exactitud si una fractura vertebral es antigua. En las siguientes imágenes se muestra un ejemplo muy demostrativo.

(Of all modalitiesofDiagnostic Imaging, MRI is able todetermine exactlywhether avertebralfracture isacute oroldandconsolidated.The following images showa verydemonstrativeexample)
 
FIGURA 1) Representación píctorica figurada de una fractura vertebral antigua consolidada. En la parte cefálica del cuerpo vertebral se ha producido destrucción de la médula roja hematopoyética, por las fracturas trabeculares. En el proceso de consolidación de la fractura la médula roja ya no se recupera y los espacios vacios del hueso esponjoso son rellenados por la proliferación de tejido adiposo.
(Figurative pictorial representation of a consolidated old vertebral fracture. In the cephalic part of the vertebral body, has occurred destruction of hematopoietic red marrow, secondary to trabecular fractures. During the process of fracture healing  red marrow do not  recovers,  and the empty spaces of the cancellous bone are filled by the proliferation of adipose tissue)


FIGURA 2) Imagen FSE-T1. Se aprecia una zona de hiperseñal en el cuerpo vertebral D12 que corresponde al tejido adiposo que brilla en T1.
(FSE-T1 image. An hyperintense area can be seen in the vertebral body of D12, corresponding to fatty tissue that  shines in T1 weigted images).

FIGURA 3) Imagen FSE-T2. Persiste la hiperseñal del cuerpo vertebral porque en T2, brilla la médula roja hematopoyética y el tejido adiposo de la mitad cefálica.
(FSE-T2 image. The hyperintensty of the middle upper vertebral body is  produced by the hematopoietic red marrow and adipose tissue, that enhance in T2 weighted images)


FIGURA 4) Imagen FSE-T2 con saturación del tejido adiposo (Fat Sat). En esta imagen potenciada en T2 se oscurece toda la grasa de los cuerpos vertebrales. En una fractura reciente hay pequeñas hemorragias y abundante edema. Eso produciría hiperseñal del hueso esponjoso. Por tanto, si no brilla la vertebra acuñada es que la fractura se produjo hace mucho tiempo y ahora está consolidada. Problema resuelto.
(T2-FSE image with fat saturation (Fat Sat). On this T2-weighted image gets all the fat of the vertebral bodies gets darker. In a recent fracture, are small hemorrhages and abundant edema. That produce hypersignals of cancellous bone. Therefore, if the coined vertebra do not shine it is because the fracture  happened long ago and it is now consolidated. A problem solved)

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LIPOMAS DEL "FILUM TERMINALE": HALLAZGOS EN TC y TRM (Filiform Filum Terminale Lipomas: CT and MRI Findigs)(Lipomi del Filum Terminale: Risultatti de la Tomografia Computerizzata e Risonanza Magnetica)

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La médula espinal termina a la altura del cuerpo de la vértebra L1, pero todavía se prolonga unos 20 ó 25 centímetros más con un delgado filamento que fue denominado por los anatomistas clásicos como"Filum Terminale". Este filamento de unos 2 milímetros de grosor continúa en sentido caudal, dentro del saco formado por la duramadre y rodeado por las raíces de la cola de caballo (cauda equina), ecorre el conducto raquídeo, lo atraviesa en su extremo distal, a la altura de S1, y contínúa envuelto por la duramadre hasta las últimás vértebras del coccix donde acaba insertándose en C1.
En algunos casos, este filamento aparece rodeado por un lipoma cilíndrico que lo acompaña en un largo trayecto de 5 a 10 centímetros. Frecuentemente, se suelen encontrar, dentro del canal espinal, bastantes lipomas de tamaño diverso y morfología variable. En este tema sólo vamos a mencionar el aspecto de los primeros que se detectan, de manera fortuita, en exploraciones de TC o TRM de la columna lumbosacra. Suelen ser asintomáticos pero algunos  mantienen traccionado el filum en sentido caudal y descienden el cono medular hasta L3 o L4, produciendo un síndrome clínico que se denomina médula anclada.


(The lipoma of the filum terminale is a  frequent finding on CT and MR imaging of the lumbosacral spine. In more patients a filiform lipoma of the filum is an incidental finding. In some patients however it may be associated with a tethered cord syndrome symptoms. In the following imageswe report theCT andMRIappearanceoffiliform,filum terminale,lipomas)

FIGURA 1) Recreación pictórica del cono medular, la duramadre que forma el saco dural y el largo trayecto del Filum Terminale.
(Pictorial recreationofthe conus medullaris, the dura matter which forms the duralsac and thelongtraject of thefilum terminale)


FIGURA 2)Recreación pictórica del Filum Terminale con un lipoma filiforme que lo envuelve.
 (Pictorial recreation of thefilum terminale with a filiform lipoma)

FIGURA 3) Imagen FSE-T2, Fat Sat, del cono medular y de las raíces de la cola de caballo. Por su delgadez, el filum terminale no se distingue de las raíces nerviosas.
(ImageFSE-T2 FatSat,from the conus medullaris and thespinalrootsof thecauda equina.Thefilumterminaleis indistinguishable fromthe nerve roots)

FIGURA 4)Recreación pictórica del saco dural, el cono medular, las raíces nerviosas y el Filum Terminale que atraviesa el extremo caudal del saco.
(Pictorialrecreationof the dural sac, the conus medullaris, the nerve rootsandthefilum terminaletraversingthe caudalportionof the dural sac)

FIGURA 5) Imagen FSE-T1. Lipoma filiforme del Filum que produce un síndrome de médula anclada y descenso del cono medular. Aparece como un cordón hiperintenso. 
(FSE-T1 image. Filiform lipomaof the Filum producing atethered cordsyndromeanddescentthe cone medullaris.It appears as ahyperintensecord)

FIGURA 6)Imagen FSE-T1. Lipoma filiforme del Filum. Aparece como un anillo brillante que rodea al Filum.
(FSE-WT1 image. Filiform lipomaof the filum.The fatappears brightsurrounding thefilum)

FIGURA 7) Imagen axial FSE-T1.En esta imagen magnificada, el lipoma se aprecia con más nitidez. Un hallazgo semejante, que aparece en varios cortes axiales, es característico de un lipoma del filum.
(AxialFSE-T1.Enthismagnifiedimage is appreciated the lipoma and the filummore clearly.A similarfinding, whichappears in severalaxial CT and MRI slices, is characteristic of alipomaof thefilum)

FIGURA 8) Imagen FSE-T2. 
(FSE-WT2 image)

FIGURA 9) Imagen FSE-T2. En esta potenciación el lipoma podría pasar desapercibido porque el brillo de la grasa se enmascara con el del Líquido Cefalorraquídeo.
(FSE-T2 image.On thispotentiationthe lipomamay pass undetectedbecause the brightnessof the fatis maskedwithCerebrospinal Fluid)

CASO 2)                                                                                                      

Un caso parecido descubierto en un niño de 8 años.

FIGURA 1)Imagen FSE-T1. Lipoma filiforme del Filum (flecha). Aparece como un cordón hiperintenso. 
(FSE-T1image. Lipomaof the filum(arrow).It appears as ahyperintensecord)

FIGURA 2) Imagen FSE-T2. En esta potenciación la grasa del lipoma se oscurece (Flecha).
(FSE-T2image. On thispotentiationthe fat of the lipomagoes dark(arrow).

CASO 3)                                                                                                        

Los lipomas filiformes del filum suelen descubrirse en exploraciones de Tomografía Computarizada abdominopelvianas realizadas por otros motivos. Se presentan como un puntito hipodenso, oscuro, en el centro del canal espinal.

FIGURA 1) TAC. Imagen hipodensa, puntiforme, en el centro del canal espinal.
 (CT. Hypodenseimage, punctiform,in the centerof the spinal canal)

FIGURA 2) Imagen ampliada. El aspecto de los lipomas filiformes es tan característico que nunca pasan desapercibidos. Algunas veces es el Técnico quien alerta sobre esa curiosa imagen que recuerda la pupila de un ojo.
 (Magnified image. The appearance offiliformlipomasis so characteristicthat never gounnoticed.Sometimes  is thetechnologystwhoalert to us aboutthe curiousimage, thatrecallsthe pupil of aneye)

FIGURA 3) La medida del coeficiente de atenuación es infalible, (-41 UH) por si hubiera alguna duda.
(The measurement ofthe attenuation coefficientis foolproof,if there was anydoubt)

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ




DRUSAS DEL NERVIO ÓPTICO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Drusen of the Optic Disc:Computed Tomography Findings)(Optischen Platte Drusen: Computertomographie Befunde)

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En este oficio de interpretadores de sombras, a veces, resulta difícil descifrar el significado de una imagen inesperada, cuando se revisan los cortes de cualquier exploración de Tomografía Computarizada. Por ejemplo, uno está examinando el parénquima encefálico en una serie de imágenes de Tomografía Computarizada y lo único que descubre son dos puntitos de color blanco en el polo posterior de los globos oculares de un niño de ocho años y se pregunta ¿Qué será eso? Afortunadamente trabajar en equipo tiene la ventaja de que siempre hay alguien que sabe la respuesta: drusas de nervio óptico. Cada vez es más frecuente este tipo de dilemas, motivados quizá por la excesiva especialización o porque la sensibilidad de los aparatos de diagnóstico aumenta sin cesar y ambas circunstancias ponen al descubierto nuestras limitaciones.

Según la enciclopedia Larousse, una drusa es un depósito de minerales cristalizados que se acumulan en la superficie de una roca o en el interior de algunas células vegetales. La Medicina ha tomado prestado el mismo término para describir el depósito de material hialino y compuestos de calcio que, en algunas personas, se acumulan en las papilas ópticas de sus ojos. Se desconoce la causa que produce este fenómeno. Las drusas son bilaterales, poco frecuentes y se descubren ya en los niños. Suelen ser asintomáticas, aunque en algunas ocasiones los oftalmólogos detectan una disminución del campo visual. En el examen del fondo de ojo observan una prominencia de los bordes de la papila, producida por los depósitos cálcicos, que puede inducir a error al confundirla con el papiledema patológico que se aprecia en el glaucoma. Por eso es muy importante reconocer las drusas como responsables de ese abultamiento papilar benigno. Su aspecto es muy característico y se descubren en una exploración de Tomografía Computarizada orbitaria como sendos puntitos calcificados situados en el comienzo de los nervios ópticos. En las siguientes imágenes se muestra la localización típica y el aspecto inconfundible de unas drusas, descubiertas de manera fortuita, en un niño de ocho años. La exploración fue realizada para descartar complicaciones intracraneales después de haber sufrido un traumatismo craneoencefálico.

(Drusen of theopticdiscare smallcollectionsofhyalinematerialandcrystallized mineralslocatedbelow theoptic discs.They usuallybe uncommon, 1-3% ofthe population.They arebilateralandareidentifiedinCTexamsoftheorbits. They are presentedlike two smallpunctatecalcifications inthe output ofthe optic nerves)

FIGURA 1) Representacíon esquemática de la localización típica de las drusas.
(Schematicrepresentationofthetypical location ofdrusen)


FIGURA 2) Calcificaciones puntiformes en el polo posterior de los globos oculares.
(Punctatecalcificationsat the posterior poleofthe eyeballs)

FIGURA 3) Imagen magnificada. Drusas del nervio óptico (flechas)
(Magnified image. Optic disc drusen(arrows)

FIGURA 4) Aspecto de las drusas en esta imagen contemplada con ventana de hueso (WW 1400 WL 700).
(Appearance ofdrusen inthis CT image, withbone window(WW1400WL700)

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LA SORPRENDENTE HISTORIA DEL FAQUIR QUE SE TRAGÓ LA TAPA DEL DESAGÜE DEL LAVABO.

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Hoy es veintiocho de diciembre. Los que no hemos podido coger vacaciones nos ha tocado trabajar duro. En estas fiestas ya se sabe. Se cometen muchos excesos y al final se pagan. A las ocho de la mañana nos han enviado un volante de Urgencias para realizar una exploración de TRM abdominal a una persona que había acudido, por un dolor muy intenso,  localizado en el epigastrio e hipocondrio derecho. Estaba de Técnico José Antonio, con dos alumnos de prácticas. Al pasar al paciente, uno de los alumnos ha comentado.
-A éste lo conozco. Es el faquir que actúa en el circo Princess instalado en el Ferial. Ayer tuvo una actuación espectacular. Se tragaba todo tipo de objetos, como el que se come las uvas de Nochevieja. A ver si se olvidó una espada en el estómago, y por eso le duele- ha añadido en tono jocoso.  
José Antonio escucha y no dice nada. Al cabo de unos minutos han comenzado a aparecer las primeras imágenes en la pantalla del monitor. El alumno se ha fijado en un objeto redondeado con agujeros negros en forma de círculo (Figura 1) y ha preguntado 
-¿Qué es eso?
A lo que José Antonio ha respondido muy serio. 
-Parece la tapa del desagüe del lavabo. Se la habrá tragado. ¿No decías que en la representación se tragaba muchos objetos metálicos? Pues ahí tienes uno (Figura 2).
-Pues yo pensaba que todo era un truco- ha contestado de inmediato el alumno.  ¡Vaya sorpresa¡
Yo también me he quedado sorprendido, así que me he retirado al despacho sin decir nada, luego les he oído que entraban en el cuarto de baño y comentaban algo entre ellos. ¡Qué cosas¡ Será posible que alguién haya podido tragarse un objeto así?

FIGURA 1) Imagen Single Shot FSE. En el cuadrante superior derecho de la imagen se aprecia ese objeto redondeado que ha llamado la atención de los alumnos.



 FIGURA 2) Aspecto del sumidero metálico de un lavabo como el que, supuestamente, se había tragado el paciente.

LA INOCENTADA DE EL BAÚL RADIOLÓGICO EN 2013.

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Ayer fue 28 de Diciembre. Es una fecha muy peculiar porque en ese día del año es costumbre, especialmente en España y en los países de habla hispana, que la gente haga bromas a sus amigos o vecinos con el fin de engañarles, de forma que parezca verdad lo que se cuenta. En este juego inocente no sólo participan los ciudadanos sino también los medios de comunicación; hasta los mas serios. Por eso hay que tener cuidado con algún titular de la prensa que resulte muy sorprendente como por ejemplo: "Messi ficha por el Real Zaragoza para los cinco próximos años"o "La Señora Merkel va a regalar un Mercedes a todos los españoles por haberse portado bien  durante 2013".Son noticias tan exageradas que resultan increíbles, aunque siempre hay alguien que, inocentemente, se las cree. Por eso se conocen como inocentadas.  El Baúl Radiológico, no podía ser menos y por eso publicó ayer la curiosa imagen de una vesícula biliar llena de cálculos que hizo pasar por la tapa del desagüe de un lavabo.Una imagen curiosa que demuestra que no hay que fiarse de todo lo que ven nuestros ojos, ni de todo lo que nos cuentan. Pide perdón, la mano que abre "El Baúl", por si alguien se ha sentido engañado. No era esa la intención, tan sólo se pretendía despertar una pequeña sonrisa.

FIGURA 1) Imagen Single Shot FSE. En el cuadrante superior derecho de la imagen se aprecia la vesícula biliar con siete cálculos en su interior.

FIGURA 2) En esta colecistografía por RMN se aprecian los cálculos dentro de la vesícula, el colédoco y el conducto pancreático. No hay duda alguna.


FIGURA 3) Vista axial de la vesícula biliar con los cálculos dispuestos de forma distinta a la de la imagen anterior.

ÍNDICE DE TEMAS DE 2013 (2013 TABLE OF CONTENTS)

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  LA INOCENTADA DE EL BAÚL RADIOLÓGICO EN 2013









  











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BANDA ESCLERAL DE SILICONA: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Silicone Bands to Repair Retinal Detachments: CT Findings)(Bandas Esclerales de Silicone: Achados em Tomografia Computadorizada)

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Hace un año recopilamos y publicamos en "El Baúl" una serie de imágenes con los implantes artificiales utilizados por los traumatólogos y los neurocirujanos en las intervenciones de la columna vertebral. El objetivo que se buscaba era familiarizar a los Técnicos y Radiólogos con la gran variedad de dispositivos biomédicos que se observan en las imágenes radiológicas. Desgraciadamente el listado no tiene fin, porque es frecuente encontrar prótesis artificiales en cualquier estructura anatómica. Y pueden inducirnos a errores diagnósticos si no las conocemos. En el área orbitaria ya hemos visto los implantes de cerámica que se colocan después de una enucleación del gobo ocular, pero hay otros muchos más, como las Bandas Esclerales de Silicona. En la Figura 1 se observan dos pequeños puntitos hiperdensos (167 UH) situados a ambos lados del globo ocular derecho. Si no sabemos de qué se trata es mejor no mencionarlos en el informe de una exploración de TC craneoencefálica, porque se pueden confundir con calcificaciones. En realidad corresponden a dos fragmentos de una banda escleral implantada para tratar un desprendimiento de retina.

FIGURA 1) Aspecto de una banda escleral de silicona rodeando el globo ocular derecho.
(Appearanceofa scleral  silicone band encircling therighteyeball)

El implante es permanente y no se aprecia a simple vista, pero sí en las exploraciones de Tomografía Computarizada. Como es de silicona, no supone ninguna contraindicación para realizar estudios de TRM. Las bandas esclerales son prótesis oculares en forma de anillo que se colocan alrededor del globo ocular, como terapia quirúrgica  para frenar la extensión de un desprendimiento de retina. Este grave percance se produce por una rotura de la capa más interna de las tres que forman la pared del globo ocular: esclerótica coroides y retina. La retina está formada por un retículo de células interconexionadas que recogen los estímulos visuales. Éstos serán enviados al cerebro para su interpretación en las áreas visuales de la corteza occipital. Si la retina se desgarra, se produce un despegamiento progresivo de la misma que terminará en una pérdida de la visión. Para evitar que el desprendimiento se extienda se utilizan varias técnicas quirúrgicas como la crioterapia, fijación con láser o las bandas esclerales. Sólo nos interesan estas últimas porque son las únicas que pueden confundirnos, por desconocimiento. 

(A scleral band is an encircling ring of silicone used to repair a retinal detachment caused by retinal tear. The scleral buckle is secured, by the ophthalmologic surgeons, around the eyeball, under the conjunctival layer. The outer scleral silicone ring compress the wall of the eye and close the choroid to the detached retina. In the majority of patients the scleral band is left, around the eyeball, permanently. Inthefollowing CTimages is shown theappearanceofthe scleralbandsencircling the eyeball)
  
CASO 1)                                                                                                        

En las siguientes imágenes de TC se observa una banda escleral en el ojo derecho, con resultado completamente satisfactorio.

FIGURA 1) En la imagen se observa un desprendimiento de la retina, con hemorragia en forma de media luna. Si no se corrige pronto el desprendimiento, afectará a toda la retina.
(Inthe picture, is observed aretinal detachment, bleedingincrescent shaped.If not correctedsoon, detachmentwill affect the wholeretina)

FIGURA 2) La banda escleral actúa como un anillo externo que hace presión sobre el globo ocular impidiendo que la retina se despegue de la coroides.
(Thescleral bandacts asan outer ringthatputs pressure onthe eyeball and preventsthe dettachement  of the retinafrom the choroid)

FIGURA 3) Aspecto real de una banda de silicona.
(Real lookofa silicone band)

FIGURA 4) En esta imagen axial de TC se aprecian dos pequeños fragmentos de una banda escleral colocada en el ojo derecho. La presión del implante deforma la morfología del globo ocular pero impide que el desprendimiento de la retina avance.
(On thisCTimage can be seentwo smallfragments of ascleralband, placedin the right eye.The pressure of te banddeformsthe eyeballmorphologybut preventsdetachment of theretina)

FIGURA 5) Trayecto superior, contínuo, de la banda escleral.
(Upper portionofthescleral band)

CASO 2)                                                                                                          

En estas tres imágenes se observa otra banda escleral, implantada en el ojo derecho, con resultado negativo. El globo ocular aparece más hiperdenso por los cúmulos hemorrágicos secundarios al desprendimiento de la retina.

FIGURA 1) En este paciente se observa la banda escleral que rodea a un globo ocular derecho más denso que el izquierdo. En este caso la banda no funcionó bien y la persona  perdió la visión en el ojo.
(On thisperson thescleralband  surroundsadenserright eyeball. In this casethe banddid not work welland the patientlostthe vision in theright eye)

FIGURA 2) Aspecto de la banda en cortes muy finos, de 0´5 mm.
(Appearanceof the band inverythin slicesof0.5mm)

FIGURA 3) Trayecto curvilíneo de la banda.
 (Curvilinear fragmentof the band)

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ.






PESAS PALPEBRALES DE ORO EN LA PARÁLISIS FACIAL: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Gold Eyelid Implants in Facial Palsy: CT Findings)(Fermeture Palpebral avec Poids d´Or: Résultats de Tomodensitométrie)

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Seguimos con los problemas que nos depara la cirugía del área orbitaria. Los casos que presentamos corresponden a dos personas a las que no se les quiso realizar una exploración de TRM craneoencefálica porque ambas llevaban sendos implantes metálicos en el párpado. A veces los pacientes no saben explicar con claridad el tipo de intervención quirúrgica que les han realizado y no aportan el informe quirúrgico, así que algunos profesionales cuando oyen la palabra "metal" dicen que no se puede realizar el examen. Afortunadamente son los menos. Una de las intervenciones quirúrgicas que más proliferan actualmente, realizada para corregir las secuelas de una parálisis facial consiste en la colocación de pesas de oro intrapalpebrales.

En la apertura y cierre de los párpados influyen dos nervios distintos. Cuando nos acostamos, el nervio facial (VII Par craneal) se encarga del cierre de los párpados; en cambio, por la mañana, cuando abrimos los ojos para mirar la hora en el despertador, el nervio que se encarga de elevar los párpados superiores es el oculomotor común (III Par craneal). 

Una de las complicaciones más llamativas que se observa en la parálisis facial, de cualquier etiología, infeccciosa, tumoral o traumática, consiste en la imposibilidad para cerrar los párpados en el ojo afectado si la parálisis es unilateral, la más frecuente. Esta discapacidad se conoce, en la terminología médica, como lagoftalmos o lagoftalmia. Durante el día ambos ojos están abiertos porque predomina la acción del III par que eleva los párpados superiores pero, durante la noche, es el facial el que se impone, cerrando sólo el ojo cuyo nervio no está afectado (Figura 1). Si esta situación no se corrige de alguna manera la córnea queda al descubierto permanentemente, se reseca y pueden producirse úlceras corneales o queratitis difusa. 

Para evitar estas complicaciones, que podrían causar ceguera de ese ojo, los cirujanos oftalmológicos implantan una pesa de oro en el interior del párpado superior paralizado. Es una delgada placa, que no se observa a simple vista y tan sólo produce un pequeño relieve en el párpado. El oro es un metal muy denso y es el material elegido porque es más pesado que un implante de titanio o de acero y, por ese motivo, favorece el cierre del pápado superior por efecto de la gravedad, cuando la persona se acuesta a dormir. Hay que calcular el peso exacto (entre 1 y 1´5 gramos dependiendo de cada persona) que produzca un cierre palpebral por resbalamiento y  que no impida la apertura al despertar y abrir los ojos. El peso de la placa oscilan entre 0,6 gr y 1,4 gr.
Concluyendo, al ser un implante de oro, las pesas palpebrales no suponen ninguna contraindicación para realizar cualquier examen de TRM.

(One ofthe most strikingcomplication seenin facialpalsyof any etiology, is theinabilityto closethe eyelidson the affectedeye ifunilateralparalysis isthe most common.This disabilityis knownin medical terminologyaslagophthalmosorlagophthalmos.Theproblem can be solvedimplanting asmallgold plateon the upper eyelid.The followingCT imagesshowthe appearance of thesegold plates) 

FIGURA1) Lagoftalmos izquierdo. Al cerrar los ojos, el izquierdo permanece completamente abierto, por la parálisis facial.
(Leftlagophthalmos.By closing theeyes, the leftremains completely opendue tofacial paralysis)

CASO 1)                                                                                                          

Este paciente sufrió lagoftalmos izquierdo producido por parálisis facial secundaria a un tumor de la mastoides izquierda que afectó al trayecto del nervio.

FIGURA 1-1) En la radiografía lateral de cráneo (topograma) se aprecia la placa metálica en la región orbitaria. 
(In thelateralskullradiograph, (scout view),is appreciated the metal plateon theorbital region)

FIGURA 1-2) La pesa de oro produce abundantes artefactos radiales en el área orbitaria izquierda. Las cifras del coeficiente de atenuación muy elevadas (22.890 UH), propias del oro, son superiores a las que se obtendrían con los metales ferromagnéticos como el Hierro el Cobalto o el Niquel. La desrucción neoplásica del hueso temporal izquierdo  ha afectado al trayecto del facial y es responsable del lagoftalmos. 
(Thegold weightproducesradialartifacts in theleftorbitalarea.The numbersofattenuationcoefficients(22,890HU)are superior tothose obtainedwithferromagnetic metalslike Iron,CobaltorNickel.The neoplasticdestruction of theleft temporalbonehas affected thefacial nerveand is responsible forlagophthalmos)

CASO 2)                                                                                                             

Este paciente sufrió lagoftalmos derecho producido por parálisis facial secundaria a un tumor del nervio acústico (Schwanoma), localizado en el ángulo pontocerebeloso derecho. Este tumor se introducía por el conducto auditivo interno y acabó afectando también al nervio facial.


FIGURA 2-1)Artefactos radiales en el área orbitaria derecha producidos por la pesa de oro. 
 (Radialartifacts, in therightorbitalarea, produced by thegoldimplant)

FIGURA 2-2)Las cifras del coeficiente de atenuación también fueron muy elevadas (21.715 UH), propias del oro. 
 (Theattenuation coefficientnumberswerealso very high(21.715HU),characteristics of gold)

FIGURA 2-3) Las flechas señalan el tumor del ángulo pontocerebeloso derecho responsable de la parálisis facial y del lagoftalmos.
 (The arrows point totherightcerebellopontine angletumor,responsible for thefacialpalsyandlagophthalmos)
 
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

APLASTAMIENTOS VERTEBRALES: PAUTA DIAGNÓSTICA (Compression Fractures of the Vertebral Bodies: Diagnostic Guidelines)(Les Fractures de Compression des Corps Vertébraux: Des Protocoles de Diagnostic)

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Las fracturas de los cuerpos vertebrales, denominadas "por compresión", son más frecuentes en las personas mayores porque con el avance de los años, se observa una pérdida de la masa ósea generalizada, lo cual se traduce por disminución del contenido mineral óseo, que les confiere la dureza característica, microfracturas trabeculares del hueso esponjoso de la vértebra y sustitución del tejido hematopoyético (médula roja) por tejido adiposo (médula grasa) (Figura 1).  Estos cambios se producen de manera gradual en todas las personas, especialmente en las mujeres a partir de la menopausia y, cuando son muy acentuados, producen un deterioro del tejido óseo que se conoce como osteoporosis.

La osteoporosis se caracteriza por un incremento de la fragilidad de los huesos, de forma que, pequeños traumatismos apenas conscientes como: dar un traspiés inesperado, un tropiezo bajando por las escaleras o pisar fuera del bordillo de la acera, etc, pueden provocar una fractura del cuerpo vertebral, que suele pasar desapercibida para la persona que la sufre. Este tipo de fracturas, por compresión, debidas a un mecanismo de anteflexión brusca, provocan un acuñamiento del cuerpo vertebral. El muro posterior de la vértebra no suele aplastarse y por eso su repercusión patológica es menor. Este tipo de fracturas son más frecuentes en la columna dorsal y en la lumbar.

Muchas veces se descubren vértebras acuñadas en una radiografía lateral de tórax realizada por otro motivo. Siempre surge la duda, si es una lesión reciente o antigua. La mayoría de las veces el propio paciente desconoce el problema y cuál fue la causa que lo produjo ¿Qué hacer en estos casos?

(Sometimeswedgedvertebrae are discovered inlateralchest radiographperformed for other reasons.Wheneverthequestion arises, if it is produced by an acuteorchronic injury.Mostof the timesthe patientignores theproblem andwhat was the causethat produced it. Compression fractures are the most frequent in the thoracic and lumbar vertebral bodies.What can be donein these cases?


FIGURA 1) Representación figurada de una vértebra normal, (Izda) de morfología cuadrada, con médula hematopoyética. En el centro, la osteoporosis produce hundimiento cóncavo de los platillos por la presión de los discos. A la izquierda, un pequeño traumatismo puede provocar acuñamiento del cuerpo vertebral, por microfracturas trabeculares.
(Pictorialrepresentationof a normal square vertebra (Left)withhematopoietic marrow. In the middle, osteoporosis producesconcavecollapseby the pressureof the discs.At left,a smallinjury maycausewedgingof the vertebral body, bytrabecular microfractures)



 
FIGURA 2) Aplastamiento del cuerpo vertebral D6. En una radiografía lateral como esta es imposible saber con certeza si es una fractura reciente o antigua. ¿Qué hacer?
(D6vertebral bodywedging.On alateral radiograph isimpossible to knowcertainlyif it isa recent or anold fracture.What to do?

FIGURA 3) Ante un hallazgo como el anterior, muchos médicos solicitan una exploración de Tomografía Computarizada, porque es una modalidad más accesible que la TRM. Las imágenes permiten apreciar la vértebra acuñada con mayor nitidez así como la estructura trabecular de las demás vértebras, aparentemente osteoporóticas. Pero a pesar de la excelente resolución que proporciona, es un examen innecesario que aumenta la dosis de radiación absorbida por el paciente y no siempre resuelve nuestras dudas.
 (When a findinglikethis is discovered in a plain film,many doctorsrequest aCT scanexploration, because it ismore accessible thanMRI.The images allow to appreciatethe wedged vertebramore clearly,and thetrabecularstructure of the othervertebrae, apparentlyosteoporotic. Computed Tomographyisunnecessary and it increasesthe radiation doseabsorbed by the patient).

FIGURA 4) La Tomografía por Resonancia Magnética debiera de ser la modalidad de elección en estos casos, porque al final siempre hay que recurrir a ella. En esta Imagen FSE-T1, se aprecia la vértebra acuñada, con ligera hiperseñal, producida por la proliferación de médula grasa. Es un indicio de lesión antigua.
(MRIshouldbethe modality of choicein these cases,because we have toalways useit.Inthis FSE-T1 weighted imagethe coinedvertebra showshypersignalproduced byfatty marrowproliferation.It's asign ofold injury) 

FIGURA 5) La imagen FSE-T2, no aporta datos esclarecedores, por lo que se podría suprimir para acortar la duración del examen.
(ThisFSE-T2 weighted image,does not providediagnosticdata of interest, sothat it could besuppressed toshorten the durationof the MRI exam)

FIGURA 6) Imagen STIR-T2. Es la más concluyente. La intensidad de la señal de la vértebra D6 es parecida a las demás, lo cual indica que ha desaparecido el edema postraumático, porque es una fractura antigua. 
(T2-STIR weighted image. Thesignal intensityofthe coinedvertebrais similar tothe others,indicating thatpost-traumaticedemahas disappeared, because it isan oldfracture)

El hallazgo demuestra que, en este caso concreto, la exploración de Tomografía Computarizada sobraba. Quizá sea el momento de plantearse si hay que comprar más aparatos de TRM y menos de Tomografía Computarizada.

Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ







OSIFICACIÓN FISIOLÓGICA DE LA HOZ DEL CEREBRO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Falx Cerebri Ossification: MRI Findings)(Verknöcherung der Falx Cerebri. MRT-Befunde)

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La osificación fisiológica de la hoz del cerebro, en la cisura interhemisférica frontal, es un hallazgo muy frecuente en las imágenes de Tomografía Computarizada craneoencefálica realizadas a personas mayores, por otros motivos. Es siempre un hallazgo incidental. Suele presentarse como una o varias imágenes hiperdensas, alargadas, de aspecto parecido al de una semilla de girasol, con un borde plano, el que contacta con la duramadre. Aunque se definen erróneamente como "calcificaciones de la hoz" no lo son. La osificación es una neoformación benigna, de etiología desconocida, que da lugar a un pequeño fragmento de hueso vivo en el que se distinguen: un núcleo central de hueso esponjoso contorneado por una lámina de hueso compacto cortical

Se desconoce el mecanismo fisiológico que desencadena este proceso en una estructura anatómica, como la hoz del cerebro, que habitualmente no contiene tejido óseo. Parece ser que algunas de las células mesenquimatosas que forman las membranas de tejido conjuntivo de la hoz se convierten en osteoblastos que  constituyen un núcleo de osificación alrededor del cual se va formando hueso. En una segunda fase la matriz ósea se calcificará formando los tabiques del hueso esponjoso. Posteriormente las lagunas óseas se irán rellenando de médula roja y tejido adiposo. Con la edad se produce la sustitución fisiológica de la médula roja por grasa que ocupa todo el fragmento osificado. Éste cúmulo anómalo de grasa será la causa de algunos errores diagnósticos. En las siguientes imágnes presentamos algunos casos demostrativos. 

(Thephysiologicalossificationofthe falx cerebri,  in the frontal interhemispheric fissure, is avery commonincidental findingin a craneoencephalicCT images. Often seen inolder people,their frequencyhas increased becausethere was also, an exponential increasein the number ofCTexaminations, in the last twenty years. On MRI scans, falx ossification shows, on FSE-T1 weighted images a central nucleus of marrow-fat with hipersignal  similar to blood or fat, surrounded by a ring of low signal intensity representing cortical bone)


FIGURA 1) El descubrimiento de un foco de osificación de la hoz suele ser fortuito, y su aspecto es más llamativo cuando uno de los cortes de orientación sagital coincide exactamente con el centro de la osificación.
(The discovery ofof a focusof ossification ofthe falxis often anincidental finding,and its appearanceismore demonstrativewhen one slicecoincides exactlywith the centerof the ossification)



 CASO  1                                                                                                              

Varón de 66 años. Se realiza la exploración por un quiste epidermoide en la cisterna prepontina.


FIGURA 1-A) Imagen FSE-T1. Osificación fisiológica de la hoz. El hallazgo fortuito de un foco de hiperseñal en una imagen sagital plantea dudas entre una hemorragia subaguda y un lipoma.
(FSE-T1 image. Physiologicalossification of theFalx.Theincidental findingof ahyperintensefocusina sagittalimageraises doubtsamongsubacutehemorrhage andlipoma)

FIGURA 1-B) Imagen FLAIR-T2. Se aprecia un núcleo hiperintenso central que corresponde a la médula grasa, contorneado por un anillo hipointenso de hueso cortical.
(T2-FLAIR image. Hyperintensecentralnucleuscorresponding tothe bone marrowfat, contouredby ahypointensering of cortical bone)

FIGURA 1-C) Imagen GRE-T2*. La imagen se oscurece por el efecto de susceptibilidad magnética que provoca el hueso cortical en las imágenes de Eco de Gradiente T2*. 
(GRE-T2* Image. The focus of ossificationis obscured bythe effect ofmagnetic susceptibilitythat causescorticalboneon the GradientEchoT2 *  images )
 
FIGURA 1-D) Aspecto de la osificación, tal como se aprecia en Tomografía Computarizada.
(Appearanceof the ossification,as seenonCT scan)

 CASO 2                                                                                                                  


Varón 76 años. Deterioro cognitivo.


FIGURA 2-A) Una imagen hiperintensa de localización sagital siempre plantea dudas entre los médicos residentes. Su aspecto es tan variado que nunca piensan en un foco de osificación.
(Asagittal hyperintenseimagealways raisesdoubts amongmedical residents.Its appearanceis so varied that they never thinkinto a focus ofossification)

FIGURA 2-B) La imagen axial FLAIR-T2 ayuda a localizar,  la imagen sospechosa,
en la cisura interhemisférica.
(TheaxialT2-FLAIR imagehelps to locatethe suspectedimage inthe interhemispheric fissure)

FIGURA 2-C) Aspecto típico de la osificación, en Tomografía Computarizada.
(Typical appearanceof Falx ossificationinComputed Tomography).

CASO 3                                                                                                             

Varón de 66 años.

FIGURA 3-A)Imagen FSE-T1. Imagen hiperintensa, de contornos bien delimitados (flechas).
(FSE-T1image. Hyperintenseimage ofwell-definedcontours(arrows)

FIGURA 3-B) Imagen FSE-DP. En la proyección axial se aprecia perfectamente el núcleo central, de tejido adiposo, delimitado por hueso cortical.
(FSE-DP image. Intheaxialprojection iswell illustratedthe central core, of fatty tissue, bounded bythe cortical bone)

FIGURA 3-C) Aspecto típico de la osificación, en una imagen de Tomografía Computarizada, con ventana de hueso.
(Typicalossification, in an image ofCT scanwithbone window)

CASO 4                                                                                                             


FIGURA 4-A) Imagen FSE-T1. Se aprecian algunas imágenes hiperintensas, de tamaño variable. Es debido a la existencia de varios focos de osificación.
(On this FSE-T1image, some hyperintensespots of variable sizeare appreciated.Is it because ofthe existence of severalfocusof ossification)

FIGURA 4-B) En esta imagen de TC se aprecia un foco osificado en la cisura interhemisférica, en la región frontal.
(ThisCTimage shows a ossified focus  inthe interhemispheric fissure,inthe frontal region)


FIGURA 4-C) En una imagen más cefálica se aprecian varios focos pequeños de osificación de la hoz.
(In a morecephalicimage, we can see,several smallfociof ossificationof the falx)

CASO 5                                                                                                          


Varón, 85 años. Caída al suelo. TCE leve.


FIGURA 5-A). Imagen FSE-T1. Osificación de la hoz. Esta imagen (flecha) pudiera haberse confundido con un foco de sangrado postraumático.
(Ossification of theFalx.This image(arrow)couldhave been mistaken fora smalltraumatichematoma)

FIGURA 5-B) Osificación de la hoz en Tomografía Computarizada.
(Typicalossification, of the Falx in an axial image ofCT )

CASO 6                                                                                                                    

Mujer 76 años.

FIGURA 6-A)Imagen FSE-T1. Se aprecian varias imágenes hiperintensas. Corresponden a varios focos de osificación.
 (FSE-T1image. Severalhyperintenseimagesare appreciated.They correspondto multiplefociof ossification)

 FIGURA 6-B) Aspecto de una osificación en esta imagen axial FLAIR-T2.
(Appearanceofan ossificationin theaxialT2-FLAIRimage)

CASO 7                                                                                                            


Mujer 78 años.


FIGURA 7-A) Imagen FSE-T1. Osificación fisiológica de la Hoz. 
(FSE-T1image. Physiologicalossificationof the Sickle)

FIGURA 7-B) Imagen FLAIR T2. En esta imagen se aprecia perfectamente el núcleo hiperintenso de tejido adiposo y la base plana del hueso cortical adherido a la duramadre de la hoz.
(T2FLAIRimage. In this imageisappreciated thenucleus ofhyperintenseadipose tissue and  the flatbed cortical bone attached tothe dura of theFalx)

FIGURA 7-C) Aspecto Típico de la osificación en Tomografía Computarizada.
(Typicalossification of the Falx in an axial image ofCT )

CASO 8                                                                                                              

Varón de 64 años. Caída al suelo. Síncope

FIGURA 8-A) Cuando nos dicen que el paciente perdió la consciencia y sufrió un traumatismo craneoencefálico, no podemos dejar de pensar en un pequeño foco hemorrágico subagudo. Error fatal.
(When someonetell us that thepatient lostthe consciousnessand suffereda head injury, we can notstop thinking abouta smallhemorrhagicfocussubacute. Fatal Mistake)

FIGURA 8-B) Imagen FLAIR-T2. La imagen axial resulta esclarecedora. Osificación de la hoz.
(T2-FLAIRimage. Theaxialimage isvery clear.Ossification of theFalx)

FIGURA 8-C) Aspecto de la Osificación en Tomografía Computarizada
(Typicalossification, of the Falx in an axial image ofCT )

CASO 9                                                                                                           


Mujer 68 años.


FIGURA 9-A) Imagen hiperintensa, circunscrita, sagital. Corresponde al tejido adiposo de un foco de osificación.
(Hyperintensecircumscribed,sagittal image. It corresponds to adipose tissue from toafocus ofossification)

 FIGURA 9-B) Para convencimiento de los incrédulos siempre queda el recurso de repetir la misma secuencia de imagenes con una técnica de saturación de grasa (Fat Sat). El resultado es irrefutable, analisis bioquímico puro. La grasa de la osificación se ha oscurecido.
(Forconvictionof unbelieversthere is alwaysthe resourceto repeatthe same sequence ofimageswithfat saturationtechnique(FatSat). The result isirrefutable, purebiochemicalanalysis.Fatossificationhas darkened)

 CASO 10                                                                                                        

Varón de 64 años.

FIGURA 10-A) Imagen FSE-T1. Otro caso característico de osificación de la Hoz. Hiperseñal de la médula grasa. (Flecha).
(FSE-T1image. Anothertypical caseof ossification ofthe Sickle. Hyperintensefat marrow. (Arrow)

FIGURA 10-B) Imagen FSE-T1 con opción Fat Sat. El tejido adiposo de la osificación se oscurece.
(FSE-T1 ImagewithoptionFatSat.Adiposetissueinto the ossificationdarkens)
 
FIGURA 10-C) Aspecto de la osificación en Tomografía Computarizada.
(Typicalossification, of the Falx in an axial image ofCT )

En resumen, la recopilación de los casos más demostrativos que aquí se muestran, nos ha permitido, comprobar que:
1) La mayoría de las imágenes corresponden a verdaderos focos de osificacion y no a calcificaciones de la hoz, como todavía se puede leer en algunos libros y en las comunicaciones de algunos congresos.
2) Que su frecuencia es más elevada de lo que se puede leer. Posiblemente porque ha aumentado de manera notable el número de exploraciones de Tomografía Computarizada realizada a personas mayores.
3) En contra de lo que dicen algunos autores acerca de la gran cantidad de procesos psiquiátricos y enfermedades que se asocian a este hallazgo, en nuestros casos, fue siempre algo fortuito que no se asociaba con ningún tipo de enfermedad.

Servicio de Radiodiagnostico. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ
 





COMPARTIMENTOS ANATÓMICOS EXTRACRANEALES (Anatomical Compartements of Extracranial Soft Tissue: CT and MRI Findings) (Espaços Anatómicos Extracranianos)

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Dentro de la cavidad craneal, el encéfalo está protegido por varias membranas meníngeas que delimitan espacios virtuales: epidural, subdural y subaracnoideo. Esta disposición anatómica tan sencilla, es determinante en la diseminación de algunas infecciones (meningitis) o de las hemorragias intracraneales. Las modalidades de Neuroimagen como la Tomografía Computarizada y la Tomografía por Resonancia Magnética desempeñan un papel insustituible en el diagnóstico de los procesos patológicos que se localizan en estos espacios.
Menos conocidos son los compartimentos anatómicos extracraneales, delimitados por las capas de tejidos blandos que rodean externamente al cráneo. Las imágenes de Tomografía Computarizada y las de Tomografía por Resonancia Magnética también ayudan a explorar y conocer estos espacios virtuales descritos por los anatomistas y contribuyen como nadie al diagnóstico de los procesos patológico que en ellos se localizan. Contempados desde dentro hacia afuera distinguimos tres compartimentos o espacios anatómicos (Figura 1).

1) COMPARTIMENTO SUBPERIÓSTICO: Delimitado por la tabla externa del cráneo y el periostio.  El Periostio está formado por una membrana fibrosa elástica y muy resistente que se adhiere con firmeza a la superficie de todos los huesos. Sólo en situaciones excepcionales, como sucede depués de un traumatismo craneal, se puede despegar el periostio por la presión que ejerce la sangre procedente de la ruptura brusca de los vasos sanguíneos. La hemorragia que se acumula en este compartimento produce un abultamiento debajo de la piel que que se  se observa a simple vista. Esta colección hemorrágica subperióstica se denomina Cefalohematoma.

2) COMPARTIMENTO SUBGALEAL: Es un espacio virtual, muy fino, ocupado por tejido celular laxo y atravesado por numerosas ramas de las venas emisarias. Está delimitado por el Periostio y la Gálea. La Gálea Aponeurótica o aponeurosis epicraneana es una membrana fibrosa que recubre la bóveda craneal como un casco (su nombre deriva del casco que llevaban los soldados romanos sobre la cabeza). Los cúmulos de sangre que se almacenan en este espacio se denominan Hematomas Subgaleales.

3) COMPARTIMENTO SUBCUTÁNEO:  Formado por una gruesa capa de tejido adiposo, que se distribuye entre la piel y la Gálea Aponeurótica. Los traumatismos superficiales provocan contusiones hemorrágicasque se distribuyen entre la grasa subcutánea y producen un abultamiento rojizo de la piel, conocido popularmente como "Chichón".

FIGURA 1) Representación figurada de las distintas capas y compartimentos extracraneales.
(Schematic representation ofthe different layersandextracranialcompartments)



FIGURA 2) Imagen Sagital FSE-T1. En ella pueden apreciarse, con bastante nitidez, las distintas capas de tejidos blandos: piel, grasa subcutánea, aponeurosis epicraneal y el periostio que delimitan los tres compartimentos extracraneales. 
(SagittalFSE-T1 image. On it, we canappreciate,quite clearly,the different layers ofsoft tissues:skin,subcutaneous fat,aponeuroticgaleaand periosteum, delimitingthe threeextracranialcompartments)
 
FIGURA 3) En las imágenes de Tomografía Computarizada se aprecia la gálea aponeurótica, la capa de tejido adiposo subcutáneo y la piel.
(Inthe Images ofComputed Tomographycan be appreciated: the aponeuroticgalea, the thick layer ofsubcutaneous fatand skin)

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS)Zaragoza.Spaiñ
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