En medicina el término Ictus se utiliza para definir una situación patológica del encéfalo producida por una alteración brusca del flujo sanguíneo. Se manifiesta por una sintomatología clínica muy variada dependiendo del calibre de la arteria responsable del cuadro y de la región anatómica del cerebro que irriga el vaso lesionado. A grandes rasgos, el ictus, se produce por dos causas principales: una interrupción del flujo sanguíneo, en cuyo caso se habla de un ictus isquémico, o por la rotura de una arteria lo que dará lugar a una hemorragia cerebral responsable de un ictus hemorrágico. Los primeros son los más frecuentes y suponen el 85-87 de todos los ictus.
Y aunque el término Ictus está muy popularizado como tal, también se utilizan otras denominaciones comoaccidente cerebrovascular (ACV), ataque cerebral o el más antiguo apoplejía. Para unificar criterios, han surgido varios intentos de estandarizar el diagnóstico de un ictus, elegir el nombre más adecuado para definirlo y determinar el pronóstico, orientándose por la sintomatología clínica, la extensión del área afectada y los hallazgos descubiertos en las exploraciones de TC y TRM que son las modalidades que más información proporcionan. El resultado inmediato ha sido una nueva terminología, basada en siglas, que provoca cierta incertidumbre, en los Técnicos que tienen que realizar las exploraciones. ¿Quién no ha recibido alguna vez una petición de TC craneoencefálica, difícil de interpretar? Como por ejemplo:
"AC x FA. POCI Izdo y LACI derecho.Se solicita TC craneoencefálica"
(Wepresenttheclinicalclassificationofcerebralstrokeaccording to the protocols of TheOxfordshireCommunityStroke Project. Basedonthe clinical examinationandthesymptoms,the strokeepisodeisclassifiedas: partialanteriorcirculationinfarct(PACI),totalanterior circulationinfarct(TACI),lacunarinfarct(LACI) andposteriorcirculationinfarct(POCI). The result isanother mazeof acronymsthat are difficultto understand it.The followingtopics explainthe meaning of eachacronym and shows demonstrative imagesofCTandMRI, for each ofthem).
En los siguientes apartados se exponen algunas de las siglas utilizadas por los neurólogos para referirse al Ictus isquémico.
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FIGURA 1) TC. Ramas principales de las arterias del encéfalo: CAD(Cerebral Anterior Derecha), CAI(Cerebral Anterior Izquierda),CMD (Cerebral Media Derecha), CMI (Cerebral Media Izquierda),CPD (Cerebral Posterior Derecha) y CPI (Cerebral Posterior Izquierda), tal como se aprecian en una exploración de Tomografía Computarizada craneoencefálica, con contraste endovenoso. Reconstrución volumétrica Volume Rendering.
(Main branchesof the arteriesof the brain: CAD(Right Anterior Cerebral), CAI(Left Anterior Cerebral), CMD(RightMiddle Cerebral), CMI (Left Middle Cerebral), CPD (RightPosterior Cerebral) and CPI(RearLeftBrain) as viewedon aComputed Tomographyscan,withintravenous contrast.Volumetric Reconstrución:Volume Rendering)
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FIGURA 2)TRM.Ramas principales de las arterias del encéfalo: CAD(Cerebral Anterior Derecha), CAI(Cerebral Anterior Izquierda),CMD (Cerebral Media Derecha), CMI (Cerebral Media Izquierda),CPD (Cerebral Posterior Derecha) y CPI (Cerebral Posterior Izquierda), tal como se aprecian en una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética craneoencefálica, sin contraste endovenoso. Reconstrución volumétrica MIP.
(MRI. Main branchesof the arteriesof the brain: CAD(Right Anterior Cerebral), CAI(Left Anterior Cerebral), CMD(RightMiddle Cerebral), CMI (Left Middle Cerebral), CPD (RightPosterior Cerebral) and CPI(RearLeftBrain) as viewedon aMRI scan,withoutintravenous contrast.Volumetric Reconstrución:MIP)
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Cuando una persona llega a urgencias con un cuadro de disminución brusca del nivel de consciencia y, desde un punto de vista práctico, es muy importante que el neurólogo realice un diagnóstico basándose en los hallazgos de la exploración clínica, antes de solicitar una exploración de Tomografía Computarizada y elabore un diagnóstico de presunción lo más certero posible. Posteriormente los hallazgos de la TC o TRM confirmarán si se trata de un ictus u otro tipo de proceso como un tumor o una encefalitis, por ejemplo.
Para estos casos la Universidad de Oxford, ha elaborado un protocolo de actuación conocido como "Oxford Community Stroke Project" que ha sido mundialmente aceptado. Este protocolo se basa en un procedimiento sencillo que tiene en cuenta la sintomatología clínica que refiere el paciente cuando es explorado por el neurólogo. Según los hallazgos que se descubre durante una exploración neurológica reglada, puede determinar qué arteria se ha lesionado, la extensión del territorio afectado, intuir la causa y calcular el pronóstico del Ictus.
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FIGURA 3) Representación esquemática, en proyección lateral, del parénquima cerebral irrigado por la circulación arterial anterior (Flecha amarilla) y por la posterior (Flecha roja).
(Schematic representation, inlateral projection, of the brain parenchymasupplied by theanteriorarterial circulation(yellow arrow) and theposterior (red arrow).
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FIGURA 4) TRM. Reconstrucción volumétrica (VR) de las arterias que formarán la circulación anterior (carótidas) y la posterior (vertebrales).
(MRI. Volumetric reconstruction (VR)of the arteries thatform theanterior circulation(carotids) andposterior (vertebrals).
Y aunque el término Ictus está muy popularizado como tal, también se utilizan otras denominaciones comoaccidente cerebrovascular (ACV), ataque cerebral o el más antiguo apoplejía. Para unificar criterios, han surgido varios intentos de estandarizar el diagnóstico de un ictus, elegir el nombre más adecuado para definirlo y determinar el pronóstico, orientándose por la sintomatología clínica, la extensión del área afectada y los hallazgos descubiertos en las exploraciones de TC y TRM que son las modalidades que más información proporcionan. El resultado inmediato ha sido una nueva terminología, basada en siglas, que provoca cierta incertidumbre, en los Técnicos que tienen que realizar las exploraciones. ¿Quién no ha recibido alguna vez una petición de TC craneoencefálica, difícil de interpretar? Como por ejemplo:
"AC x FA. POCI Izdo y LACI derecho.Se solicita TC craneoencefálica"
(Wepresenttheclinicalclassificationofcerebralstrokeaccording to the protocols of TheOxfordshireCommunityStroke Project. Basedonthe clinical examinationandthesymptoms,the strokeepisodeisclassifiedas: partialanteriorcirculationinfarct(PACI),totalanterior circulationinfarct(TACI),lacunarinfarct(LACI) andposteriorcirculationinfarct(POCI). The result isanother mazeof acronymsthat are difficultto understand it.The followingtopics explainthe meaning of eachacronym and shows demonstrative imagesofCTandMRI, for each ofthem).
En los siguientes apartados se exponen algunas de las siglas utilizadas por los neurólogos para referirse al Ictus isquémico.
(Main branchesof the arteriesof the brain: CAD(Right Anterior Cerebral), CAI(Left Anterior Cerebral), CMD(RightMiddle Cerebral), CMI (Left Middle Cerebral), CPD (RightPosterior Cerebral) and CPI(RearLeftBrain) as viewedon aComputed Tomographyscan,withintravenous contrast.Volumetric Reconstrución:Volume Rendering)
(MRI. Main branchesof the arteriesof the brain: CAD(Right Anterior Cerebral), CAI(Left Anterior Cerebral), CMD(RightMiddle Cerebral), CMI (Left Middle Cerebral), CPD (RightPosterior Cerebral) and CPI(RearLeftBrain) as viewedon aMRI scan,withoutintravenous contrast.Volumetric Reconstrución:MIP)
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Cuando una persona llega a urgencias con un cuadro de disminución brusca del nivel de consciencia y, desde un punto de vista práctico, es muy importante que el neurólogo realice un diagnóstico basándose en los hallazgos de la exploración clínica, antes de solicitar una exploración de Tomografía Computarizada y elabore un diagnóstico de presunción lo más certero posible. Posteriormente los hallazgos de la TC o TRM confirmarán si se trata de un ictus u otro tipo de proceso como un tumor o una encefalitis, por ejemplo.
Para estos casos la Universidad de Oxford, ha elaborado un protocolo de actuación conocido como "Oxford Community Stroke Project" que ha sido mundialmente aceptado. Este protocolo se basa en un procedimiento sencillo que tiene en cuenta la sintomatología clínica que refiere el paciente cuando es explorado por el neurólogo. Según los hallazgos que se descubre durante una exploración neurológica reglada, puede determinar qué arteria se ha lesionado, la extensión del territorio afectado, intuir la causa y calcular el pronóstico del Ictus.
La clasificación de Oxford se basa, de manera esquemática,en la vascularización arterial del cerebro. Éste se divide en circulación anterior, cuyas ramas dependen de las carótidas Internas, y circulación posterior que se forma con las arterias que provienen del sistema vertebrobasilar. Ambos sistemas arteriales se comunican entre sí en la cisterna optoquiasmática donde forman una red arterial denominada Polígono de Willis. De las arterias de este polígono surgen vasos delgados que penetran en el parenquima cerebral para irrigar las estructuras centroencefálicas (arterias perforantes).
(Schematic representation, inlateral projection, of the brain parenchymasupplied by theanteriorarterial circulation(yellow arrow) and theposterior (red arrow).
(MRI. Volumetric reconstruction (VR)of the arteries thatform theanterior circulation(carotids) andposterior (vertebrals).
FIGURA 5) TC craneoencefálica con contraste endovenoso. Las arterias que formarán la circulación anterior (carótidas) discurren por la parte anterior del cuello y las vertebrales penetran en la cavidad craneal por el agujero occipital.
(CT scanwithintravenous contrast. The arteries thatform theanterior circulation(carotids) pass throughtheanterior neck,andthevertebral arteriespenetrate thecranial cavity throughthe foramen magnum.).
Según esta distribución arterial, un ictus isquémico se puede diagnosticar y clasificar de manera muy sencilla, antes de que se le haya realizado ninguna exploración a esa persona, según la sintomatología clínica que refleja el área afectada por el ictus y la extensión del mismo. Siguiendo el modelo de Oxford, un paciente puede haber sufrido (y así viene reflejado en la petición de TC) un TACI (acrónimo anglosajón que se refiere al ictus completo de la circulación anterior), un PACI (ictus parcial de la circulación anterior), un LACI (ictus lacunar) o un POCI (ictus de circulación posterior).
A continuación se muestran varios ejmplos de infartos cerebrales, agudos y crónicos, producidos por episodios de ICTUS y la nomenclatura utilizada segun la clasificación de Oxford.
A) PACI(Partial Anterior Circulation Infarction) (Infarto Parcial de la Circulación Anterior)Está, producido por la oclusión incompleta de las Arterias Cerebrales Anteriores o Cerebrales Medias). Son los más frecuentes.
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FIGURA 1) Imagen de Angiorresonancia magnética en la que se aprecian las arterias que constituyen la circulación anterior, ramas de las carótidas internas.
(Inthis imageofmagnetic resonance angiography (MRA),wecan appreciate the arteries that integratetheanterior circulation system,branches of theinternal carotid artery)
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FIGURA 2) TC. Secuela de un infarto antiguo, en el territorio de la arteria CMD (PACI). Secuela de un infarto lacunar antiguo en el Putamen izquierdo (LACI)
(TC image. Sequelaeofan old infarctionin the territoryof the right middle cerebral artery MCA (PACI). Sequelaeof an old lacunar infarctin theleftputamen(LACI)
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FIGURA 3) TRM. FSE-T2. Area de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMD, secuela de un antiguo ictus (PACI).
(MRI image. FSE-T2.Cysticencephalomalaciain theright MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
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FIGURA 3-a)TRM. FLAIR-T2. Imagen perteneciente al mismo caso. Area de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMD, secuela de un antiguo ictus (PACI). Aparece contorneada por un halo intenso de gliosis cicatricial.
MRI.FLAIR-T2 image. Cysticencephalomalaciain the right MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI). It appears edged byan intense halo of gliosis.
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FIGURA 4)TRM. FLAIR-T2. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMD, producida por un ictus subagudo (PACI).
MRI.FLAIR-T2 image. Hyperintenseareain the rightMCA territory, produced by asubacutestroke(PACI).
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FIGURA 4-a) TRM. SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMD, producida por un ictus subagudo (PACI).
(MRI. DWI. Hyperintenseareain theright MCA territory, produced by a subacutestroke(PACI).
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FIGURA 5)TC. Área hipodensa en el territorio de la arteria CMD, producida por un ictus subagudo. 12 horas. (PACI).
(CT image.Hypodenseareain theright MCA territory, produced by a subacutestroke. 12 hours after.(PACI).
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FIGURA 5-a) TC. Área hipodensa en el territorio de la arteria CMD, producida por la evolución hacia un infarto isquémico. Cuatro días (PACI).
(CT image.Hypodenseareain theright MCA territory, produced by a subacute isquemic stroke. Four days after.(PACI).
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FIGURA 6) TRM. FLAIR-T2. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMI, producida por un ictus agudo. (PACI).
MRI.FLAIR-T2 image. Hyperintenseareain the left MCAartery territory, caused by anacute stroke.(PACI).
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FIGURA 6-a)TRM. SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMI, producida por un ictus agudo (PACI).
(MRI.DWI. Hyperintenseareain theleft MCA territory, caused by anacute stroke.(PACI).
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FIGURA 6-b)TRM. SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica. Mapa de Coeficiente de Difusión aparente en el que se aprecia el área isquémica oscura por la restricción de la difusión isotrópica de las moleculas de agua (PACI).
(MRI.DWI CDA map. Hypointenseareain theleft MCA territory, caused by anacute stroke.(PACI).
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FIGURA 7)TRM. FSE-T2. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un ictus antiguo. (PACI).
(MRI image. FSE-T2.Cysticencephalomalaciain theleft MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
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FIGURA 7-a) TRM. FLAIR-T2. Área hipointensa, de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un ictus antiguo. (PACI).
(MRI. FLAIR-T2 image.Cysticencephalomalaciain theleft MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
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FIGURA 7-b)TRM. FSE-T2. Área hiperintensa, de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un ictus antiguo. (PACI).
(MRI image. FSE-T2.Cysticencephalomalaciain theleft MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
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FIGURA 7-c)TRM. FLAIR-T2. Área hipointensa, de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un ictus antiguo. (PACI).
(MRI. FLAIR-T2 image.Cysticencephalomalaciain theleft MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
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FIGURA 8) TC. Área hipodensa en el territorio de las arterias cerebrales anteriores, producida por un ictus subagudo. 14 horas. (PACI derecho e Izquierdo).
(CT image.Hypodenseareain theboth ACA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(PACI).
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FIGURA 8-a) TC. El mismo caso. Área hipodensa en el territorio de las arterias cerebrales anteriores, producida por un ictus subagudo. 14 horas. (PACI derecho e Izquierdo).
(CT image. The same case. Hypodenseareain theboth ACA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(PACI).
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FIGURA 8-b) TRM. FLAIR-T2 El mismo caso. Área hiperintensa en el territorio de las arterias cerebrales anteriores, producida por un ictus subagudo. 14 horas. (PACI derecho e Izquierdo).
(MRI. FLAIR-T2 image. The same case. Hyperintenseareain theboth ACA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(PACI).
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FIGURA 8-c) TRM. SE-EPI-Difusión. El mismo caso. Área hiperintensa en el territorio de las arterias cerebrales anteriores, producida por un ictus subagudo. 14 horas. (PACI derecho e Izquierdo).
(MRI. DWI image. The same case. Hyperintenseareain theboth ACA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(PACI).
2) TACI (Total Anterior Circulation Infarction) (Infarto Total de la Circulación Anterior)(Cerebrales Anteriores y Medias) Está producido por la oclusión de dichas arterias. Es el más grave aunque poco frecuente.
(Inthis imageofmagnetic resonance angiography (MRA),wecan appreciate the arteries that integratetheanterior circulation system,branches of theinternal carotid artery)
(TC image. Sequelaeofan old infarctionin the territoryof the right middle cerebral artery MCA (PACI). Sequelaeof an old lacunar infarctin theleftputamen(LACI)
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(MRI image. FSE-T2.Cysticencephalomalaciain theright MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
MRI.FLAIR-T2 image. Cysticencephalomalaciain the right MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI). It appears edged byan intense halo of gliosis.
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MRI.FLAIR-T2 image. Hyperintenseareain the rightMCA territory, produced by asubacutestroke(PACI).
(MRI. DWI. Hyperintenseareain theright MCA territory, produced by a subacutestroke(PACI).
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(CT image.Hypodenseareain theright MCA territory, produced by a subacutestroke. 12 hours after.(PACI).
(CT image.Hypodenseareain theright MCA territory, produced by a subacute isquemic stroke. Four days after.(PACI).
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MRI.FLAIR-T2 image. Hyperintenseareain the left MCAartery territory, caused by anacute stroke.(PACI).
(MRI.DWI. Hyperintenseareain theleft MCA territory, caused by anacute stroke.(PACI).
(MRI.DWI CDA map. Hypointenseareain theleft MCA territory, caused by anacute stroke.(PACI).
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(MRI image. FSE-T2.Cysticencephalomalaciain theleft MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
FIGURA 7-a) TRM. FLAIR-T2. Área hipointensa, de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un ictus antiguo. (PACI).
(MRI. FLAIR-T2 image.Cysticencephalomalaciain theleft MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
(MRI image. FSE-T2.Cysticencephalomalaciain theleft MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
(MRI. FLAIR-T2 image.Cysticencephalomalaciain theleft MCA territory, sequel toan oldstroke (PACI)
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(CT image.Hypodenseareain theboth ACA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(PACI).
(CT image. The same case. Hypodenseareain theboth ACA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(PACI).
(MRI. FLAIR-T2 image. The same case. Hyperintenseareain theboth ACA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(PACI).
(MRI. DWI image. The same case. Hyperintenseareain theboth ACA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(PACI).
2) TACI (Total Anterior Circulation Infarction) (Infarto Total de la Circulación Anterior)(Cerebrales Anteriores y Medias) Está producido por la oclusión de dichas arterias. Es el más grave aunque poco frecuente.
(On thisMagneticResonance Angiography (MRA), can be seenthevesselsthat form theanterior circulationof the brain: anterior andmiddle cerebralarteries)
(CT image.Hypodenseareain the right ACA and MCA territories, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(TACI derecho).
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(Angio-CT image.Hypodenseareain the left ACA and MCA territories, produced by an acutestroke.(TACI izdo).
(CT image.Hypodenseareain the left ACA and MCA territories, produced by an acutestroke.(TACI izdo).
C) POCI (Posterior Circulation Infartion)(Infarto de la Circulación Posterior) Producido por la oclusión de las Arterias Cerebrales Posteriores)
(On thisMagneticResonance Angiography, can be seenthevesselsthat form theposterior circulationof the brain: Posterior cerebralarteries)
(On thisMagneticResonance Angiography, can be seenthe oclussion of the right PCAPosterior cerebralartery)
(MRI. FLAIR-T2 image. The same case. Hyperintenseareain the rightPCA territory(POCI).
(MRI. DWI image. The same case. Hyperintenseareain the right PCA territory, produced by a subacutestroke. 14 hours after.(POCI).
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(MRI. FLAIR-T2 image.Hyperintenseareain the left PCA territory(POCI).
(MRI. DWI image. Hyperintenseareain the left PCA territory.(POCI).
(CT image. Hypodenseareain the left PCA territory. 12 hours after (POCI).
(CT image. Hypodenseareain the left PCA territory. 48 hours after (POCI).
D) LACI (Lacunar Cerebral Infarction) (Infarto Cerebral Lacunar).
Está producido por la oclusión de las numerosas arterias Lenticulo-estriadas y Tálamo-perforantes que emergen de las ramas principales de las arterias del Polígono de Willis). Los LACI producen un tipo de infarto isquémico de pequeño tamaño y morfologia redondeada que con el tiempo se transforman en una pequeña área de encefalomalacia quística (una laguna), de ahí procede el nombre. Tienen una localización centroencefálica afectado al tálamo, cápsulas internas o núcleos grises de la base.
(TC image,sequel toold lacunarinfarction. (LACI).
(MRI image FSE-T2,sequel toold lacunarinfarction. (LACI).
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(MRI image FLAIR-T2. Right acute lacunarinfarction. (LACI).
(MRI. DWI image. Hyperintenseareaintheright internalcapsule territory.(LACI).
(MRI. DWI image. ADC-MAP.(LACI).
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(MRI. DWI image. Hyperintenseareaintheleft thalamic nuclei(LACI).
(CT image. Hyperintenseareaintheleft thalamic nuclei.(LACI).
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FIGURA 2) TRM. EPI-SE Difusión. Infartos talámicos lacunares bilaterales. (Arteria de Percheron) Área hiperintensa en los núcleos izquierdos del tálamo. (LACI bilateral).
(MRI. DWI image. Bilateral hyperintenseareaintheleft thalamic nuclei. Percheron´s artery (LACI).
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C (June 1991). "Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction". Lancet 337 (8756): 1521–6.
Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ.