El Baúl Radiológico

(No hagas a los demás, lo que no quieras que te hagan a tí)
(Do not doto others, whatyou would not likethem do unto you)

La Dosis de Radiación Absorbida durante una exploración de Tomografía Computarizada es una magnitud física que se utiliza para expresar, en cifras y en unidades específicas (el Gray), la cantidad de energía que se deposita en los tejidos de una persona cuando se la somete a una exploración de Tomografía Computarizada. Este indicador es calculado automáticamente por el aparato con el que se ha realizado el examen correspondiente y aparece en la pantalla del monitor. Gracias a él podemos saber, de manera real, la dosis absorbida por cada persona. Con la irrupción de los escáneres modernos multicorte, las posibilidades diagnósticas han aumentado notablemente, pero también la dosis de rayos X.

Hay dos procedimientos físicos distintos para realizar un examen de Tomografía Computarizada: Secuencial (corte a corte) yHelicoidal multicorte (un volumen con cortes submilimétricos). Para la mayoría de las exploraciones craneoencefálicas se utiliza el primero pero, cada vez con más frecuencia se recurre al segundo porque se piensa que la resolución espacial mejora con la técnica helicoidal multicorte. No siempre es así, pero lo que sí aumenta de manera notable es la dosis de radiación absorbida que se incrementa desde 530 mGy/cm, con la técnica secuencial, hasta 2566 mGy/cm, con la helicoidal multicorte. Una diferencia llamativa que puede ser la causa de que algunas personas, a las que se les realizan varios controles de Tomografía Computarizada Helicoidal, superen la dosis máxima permitida anual, en un sólo mes. Por eso hay que ser cautelosos con la técnica elegida, especialmente cuando se trata de personas jóvenes.

(There are twophysical proceduresto perform aCT scan, sequential and spiral multislice. For mostscansis enoughwith asequential acquisition,but lately itis leading acontagioustendency to perform volumetricacquisitions, thinking that the spatial resolutionincreases.Not always, but this technique increases significantly the radiation dose. It can increasesfrom 530mGy/cm, withthesequential technique, until2566mGy/cm, with helicalmultislice. Asubstantialdifferencemay cause, in thosepersons subjectto various TC controlsthat theyexceed the maximum permissibleannualdosein onemonth.So we have tobewary ofthe technique chosen)

FIGURA 1) Escáner Helicoidal Multicorte, Toshiba Aquilion de 64 cortes (HUMS). Es capaz de examinar 64 cortes, de 0´5 mm de grosor, por cada rotación del tubo.
(Multislice HelicalScanner, ToshibaAquilion64-slice(HUMS). Itis able to examine 64 slices,0.5mm thick,pereachrotationof the tube)

FIGURA 2) Programación para realizar una adquisición secuencial craneoencefálica de 8 mm cada corte. Se utiliza en las exploraciones de rutina.
(Settingsfor a craneoencephalic sequential acquisition (8 mmeach slice). It is used inroutineexaminations)

FIGURA 3) En una adquisición secuencial de rutina, realizada con un Escáner Multicorte, se suelen obtener entre 17 y 20 imágenes; un número variable dependiendo del tamaño de la cabeza del paciente.
(In asequentialacquisition, it isusually obtainedbetween17and20 images. A variable numberdepending upon the sizeofthe patient's head)

FIGURA 4) Indicador real de la Dosis de Radiación Absorbida por un paciente, en una exploración de Tomografía Computarizada realizada con un escáner helicoidal monocorte (Siemens Emotion). DLP 530 mGy/cm. Imágenes 17. Grosor de corte 8mm. La dosis siempre es más baja comparada con la que se produce en un escáner helicoidal multicorte.
(Absorbed Radiation Doseby apatient in a sequentialComputed Tomography performed with ahelicalscanner(SiemensEmotion).DLP530mGy/cm. Images17.Slice thickness8 mm).The doseis quite lowcompared to whatis produced in amultislicehelicalscanner).

FIGURA 5) Indicador real de la Dosis de Radiación Absorbida, en una exploración de Tomografía Computarizada realizada con cualquier escáner helicoidal multicorte (Toshiba Aquilion). DLP 961 mGy/cm. Imágenes 20. Grosor de corte 4 y 8mm. La dosis es superior a la la que se produce en un escáner helicoidal monocorte (Datos reales).
(Absorbed Radiation Doseby apatient in a sequentialComputed Tomography performed with ahelicalscanner(SiemensEmotion). DLP961mGy/cm. Images17.Slice thickness4 and 8 mm).The absorbed doseis higher thanthat occurringin a mono-slicehelicalscanner.

FIGURA 6) Programación para realizar una adquisición volumétrica (Helicoidal Multicorte) craneoencefálica de 8 mm cada corte.
(Settingsfor a craneoencephalic helical mustislice acquisition (64 x 0´5 mmeach slice).

FIGURA 7) En una adquisición volumétrica (helicoidal multicorte) se suelen obtener más de 600 cortes de 0´5 mm de grosor que darán lugar a las respectivas imágenes; un número variable dependiendo del tamaño de la cabeza del paciente. Se suele realizar cuando se sospecha la existencia de una lesión pequeña (un aneurisma)
(In avolumetricacquisition(multislice helical) are examined more than 600slicesof 0.5mm thicknesswhich will result inthe respective images, a variable numberdepending upon the sizeofthe patient's head. It is usually performedwhensuspects the existence ofa small lesion(aneurysm).

FIGURA 8)Dosis de Radiación Absorbida por un paciente, en una exploración de Tomografía Computarizada craneoencefálica realizada con cualquier escáner helicoidal multicorte (Toshiba Aquilion 64). DLP 2566 mGy/cm. Imágenes 657.Grosor de corte 0´5 mm. La dosis es superior a la la que se produce en un escáner helicoidal monocorte. Excesivos cortes y demasiada dosis de radiación.
(Absorbed Radiation Doseby apatient in a sequentialComputed Tomography performed with ahelicalscanner(SiemensEmotion). DLP961mGy/cm. Images657.Slice thickness0´5 mm).The absorbed doseis higher thanthat occurringin a mono-slicehelicalscanner.Excessiveslices andtoo muchradiation dose).

A la vista de los resultados que nos proporcionan nuestros modernos aparatos, debemos pensar siempre qué técnica es la más adecuada para realizar la exploración. Hay que tener en cuenta que es obligatorio, por ley, enviar al PACS el informe de dosis de cada paciente y que esos datos quedan incorporados a su historial médico.Y que cualquier persona autorizada puede consultarlos.

(In view ofthe resultsprovided by ourmodern equipment, wealways should think whatis the most appropriatetechniqueto perform the scan. Keep inmind that it isobligatory,by law, tosendtoPACS, the dosereportfor each patientand that these dataare incorporatedto their medical history. And that anyauthorized person mayconsult them)

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

Hace pocos días que ha comenzado la temporada de esquí, así que desde el "Baúl Radiológico" queremos animar a todos los que practican este deporte para que se protejan adecuadamente. Todas las actividades deportivas entrañan riesgo y el esquí no iba a ser menos. Cuando llega el invierno comienzan a llegar a Urgencias pacientes con traumatismos craneoencefálicos, fracturas óseas, traumatismos de las rodillas o de los tobillos pero lo más grave son las lesiones de la columna. Aunque no nos gustan las imágenes impactantes, hemos entresacado algunas de TRM pertenecientes a jóvenes que sufrieron lesiones espinales como consecuencia de la práctica del esquí. Posiblemente la gravedad de las mismas se podía haber evitado si hubieran utilizado la protección adecuada. Visto desde fuera, los esquiadores dan la sensación que gastan más dinero en la equipación externa que en objetos protectores como el casco o las espalderas. Esto no es un anuncio publicitario, ni está pensado para infundir pánico pero, posiblemente, si se invirtiera más en la adecuada protección, muchos percances no serían tan graves como los que aquí os mostramos.

FIGURA 1) Espalderas de protección dorsolumbar. Hay muchísimos modelos y no son caras. Son un buen complemento para practicar el esquí.

(Back protector. There aremany brands andmany modelsandthey are not expensive.It isa good complementfor skiing).

CASO 1)

Paciente varón de 22 años. Sufrió una aparatosa caída hace cuatro años mientras se deslizaba por una pista. Ahora ha vuelto a esquiar gracias a la suerte y a la pericia de los cirujanos.

(A 22 year old malepatient. He suffereda spectacular fallfour years agoas he sliddown a runway. Now he's backto skiingthanks to luckand the expertise of surgeons)

FIGURA 1) El paciente fue trasladado en helicóptero al hospital. En la imagen de TRM FSE-T1, dos vértebras aparecían dañadas.

(The patientwasflown by helicopter tohospital.InthesagittalFSE-T1 MRI, two vertebrae appeareddamaged)

FIGURA 2) En la imagen de TRM, FSE-T2, el cuerpo vertebral de D8 se había aplastado como un terrón de azucar al golpearlo con el puño. Afortunadamente la médula no había sufrido daños.
(Inthe MRI image,FSE-T2, the vertebralbody of D8wascrushedlike a lump ofsugar tohit him withour fist. Fortunatelythere was nospinaldamage.)

FIGURA 3) Radiografía lateral de una artrodesis metálica posterior que evitó el colapso de la vértebra y males mayores.

(Lateral radiographof aposteriorarthrodesisthat preventedthe collapseof the vertebraandgreater evils)

FIGURA 4) Radiografía AP de la artrodesis metálica posterior.

(Anteroposterior radiographof theposteriorarthrodesis)

CASO 2)

Cristina de 25 años tuvo menos suerte. También sufrió una aparatosa caída hace 5 años años mientras esquiaba. Ahora su vida ha cambiado y camina con la ayuda de una muleta.

(Cristina, 25 years old,was less fortunate. He also suffereda spectacular fall,five yearsyearsagowhile skiing. Now hislife has changed andwalks with the aidofa crutch)

FIGURA 1) La espera, hasta que aparecen las imágenes de un traumatismo espinal grave, es eterna y la crudeza de las mismas insoportable. Fractura-luxación y contusión medular. Pronóstico incierto.

(The wait, untilthe picturesareof aserious spinalinjury, appear onthe monitor screeniseternalandthe rawnessoftheminsupportable. Fracture-dislocationandspinal cordcontusion.Prognosisuncertain)

FIGURA 2) Imagen ampliada. La médula aparece aprisionada entre los fragmentos óseos de las vértebras.
(Enlarged image. The spinal cord appearstrapped by thebone fragmentsof the vertebrae).

CASO 3)

El accidente de esquí que sufrió Carlos, de 33 años, cambió su vida. Ahora necesita la ayuda de una silla de ruedas. Pero sigue viviendo.

(Theskiing accidentsuffered byCarlos, 33 years old,changed his life.Now he needsthe help ofa wheelchair. But he continues living)

FIGURA 1) Fractura-luxación y secciónmedular. Pronóstico muy grave.

FIGURA 2) Imagen ampliada. Un fragmento triangular de hueso ha seccionado la médula.

(Enlarged image. Atriangularfragmentof bonemarrowhas sectioned the spinal cord).

FIGURA 3) Seis años más tarde, los fragmentos de hueso de la columnna dorsal se han fusionado, pero la médula distal se ha atrofiado.
(Sixyears later,thebonefragments of dorsal columnahave fusedbutthedistalspinal cordhas atrophied).

CASO 4)

Carlos, de 22 años, era un excelente deportista y esquiador, pero no pudo evitar una caída en plena pista. Cuando su cuerpo se detuvo al llegar a una zona de nieve virgen intentó levantarse pero no lo consiguió. Asistido por los servicios de urgencia de la estación, pronto se dieron cuenta de la gravedad del caso. Fue trasladado en helicóptero hasta nuestro hospital. La exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) mostró un aplastamiento postraumático del cuerpo vertebral D5 y de los platillos vertebrales de D4 y D6. Afortunadamente los fragmentos óseos de la vértebra no llegaron a seccionar la médula. Gracias a la pericia de los cirujanos podrá volver a esquiar, si quiere, y activará las alarmas de control de metales de todos los aeropuertos, cada vez que viaje en avión.

FIGURA1)

FIGURA 2)

FIGURA 3)

FIGURA 4)

CASO 5)

Por suerte no todos los percances revisten la misma gravedad. Pilar de 16 años sufrió lo que se llama una "caída tonta". Al levantarse le dolía bastante la espalda. La exploración de TRM realizada al día siguiente reveló un acuñamiento moderado, postraumático, de los platillos vertebrales superiores de D3, D5 y D6. La hiperseñal que se aprecia en la secuencia STIR corresponde a edema en el tejido esponjoso por fracturas trabeculares.

FIGURA 1) FSE-T1.

FIGURA 2) STIR T2

CASO 6)

El accidente que sufrió Manuel , de 25 años, ya fue más brusco. Cayó dando vueltas por una ladera. Resultado, aplastamiento postraumático del cuerpo vertebral de L1. En la imagen de TC lumbosacra, obtenida con reconstrucción MPR y ventana de hueso, se aprecia muy bien el cuerpo vertebral aplastado.

FIGURA 1)

FIGURA 2)

¿Se habrían podido evitar las lesiones padecidas por estos pacientes si hubieran llevado una espaldera dorsolumbar protectora? ¡Quien lo sabe¡ Pero por si acaso........... No cuesta mucho protegerse.

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

La Navidad, en la tierra de donde procede "El Baúl", es tiempo de alegría, de luces, de colores y de nieve en las cumbres. Muchos jóvenes españoles han salido desde este país de montañas buscando otros horizontes donde encontrar su sitio en la vida, porque una legión de pícaros, tahures y truhanes les han arrebatado el futuro en su tierra. Pájaros emigrantes que han volado a todos los rincones del mundo y que vendrán por Navidad y regresarán luego a sus países de adopción. Como las grullas migratorias. A ellos y a todos los que les han acogido, en Alemania, en el Reino Unido, en USA, en Australia, en Brasil, en China en Nueva Zelanda y en...........y a los que nos visitan, desde tantos países, "El Baúl Radiológico" les desea muchas felicidades en esta Navidad.

(Christmasin the landwhere it came from"El Baúl" is a time of joy, light, colorsand snow, a lot of snow. Many young spanish peoplehave leftfromthis countryofmountainslooking fornew horizonswhere to findhisplace in life, becausea legion ofrogues, tahuresandknaveshave stolentheir future. Migrantbirdsthat have flownallover the worldandto comefor Christmas andthenreturnto their country ofadoption.Asmigratorycranes. To them and toall whohave hosted, in Germany, the United Kingdom,USA, Australia,Brazil,New ZealandandChina...........and the friends who visit usfromso many countries around the world,"El Baúl Radiológico" wishes themmuch happinessthis Christmas).

                             ¡¡¡¡¡¡FELIZ NAVIDAD Y ESPERANZADOR AÑO 2013¡¡¡¡¡¡

                            MERRY CHRISTMAS AND HAPPY NEW YEAR 2013¡¡¡¡¡

                             FROHE WEIHNACHTEN UND EINGUTES JAHR2013¡¡¡¡¡

La Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es una modalidad de Diagnóstico por Imagen que supera a todas las demás existentes en el diagnóstico de las enfermedades del Sistema Nervioso Central (encéfalo y médula espinal), por eso es una exploración muy solicitada por los neurólogos y otros médicos especialistas, en la creencia, falsa, de que su sensibilidad es ilimitada. Esta tendencia imparable ha provocado un aumento exponencial del número de exploraciones, sin una justificación clínica adecuada, especialmente en aquellos países en los que los ciudadanos no tienen que pagar por ninguna exploración realizada en el Sistema Público de Salud Cerebral.

No obstante, el incremento indiscriminado del número de exámenes innecesarios de TRM ha permitido detectar numerosas alteraciones en el parénquima encefálico en personas sanas a las que se les realizó la exploración por una sintomatología anodina: cefalea, vértigos, mareos ocasionales, deterioro cognitivo. En muchos de ellos se descubren secuelas de pequeños infartos que pasaron desapercibidos clínicamente, anomalías congénitas en el desarrollo, aneurismas asintomáticos o incluso pequeños tumores. Son hallazgos detectados por azar, que algunos médicos denominan "incidentalomas". Muchos de ellos no hubieran causado problemas y hubiesen convivido con su huésped en total armonía, pero desde el momento en que son descubiertos convierten a la persona que los tiene en enfermos potenciales. Algunos tumores pequeños, como los meningiomas, se esconden entre los pliegues de la sustancia gris y adoptan una tonalidad parecida a la de la corteza cerebral en todas las potenciaciones. Sólo el uso de contraste, cuando se sospecha su existencia, permite detectarlos. Pero no es sensato inyectar Gadolinio a todas las personas, porque es caro y no está exento de toxicidad. En los casos que presentamos fue la Técnico quien alertó al Radiólogo de la existencia de una pequeña imagen que le llamaba la atención. ¿Podría usted encontrar dicha lesión en las tres imágenes sin contraste Figuras 1, 2 y 3?

(Indiscriminateincreasein the number ofunnecessary MRI examshas permitted to detectnumerous alterations, in thebrain parenchyma,inhealthy peoplewho underwenttheexaminationby someunremarkablesymptoms as:headache, dizziness, cognitive impairment, etc. Inmany,are discoveredsmall infarctsthatwere missedclinically,congenital abnormalitiesin development,oreven smallasymptomaticaneurysmstumors.Findingsaredetectedby chance, that somedoctors call"incidentalomas". Manyof them,had not causedproblems andhadlived withhis guestin harmony, but from thetime they arediscovered,the person is convertedin apotentialill)

FIGURA 1) Imagen Fast Recovery Fast Espín Eco T2 ¿Ve usted algo raro que le llame la atención?

(Fast RecoveryFastSpinEchoT2 image.Do you see anythingstrangethatcalls your attention?

FIGURA 2)¿ Y en ésta? FLAIR T2. ¿Ve usted algo sorprendente?
(And, what about thisT2-FLAIR image?. Do you see anythingstriking?)

FIGURA 3) El mismo corte, reproducido con una imagen potenciada en Difusión Isotrópica, tampoco muestra hallazgos patológicos.

(Thesameslice, reproduced with anisotropic diffusion-enhanced image, showsnopathological findings).

FIGURA 4) Esta imagen SE-T1 con contraste no se hubiera realizado de no haber sido por la observación de la Técnico, en cuyo caso la lesión no se hubiese detectado. Se aprecia un pequeño meningioma frontal derecho que se ha realzado con el contraste. ¿Suerte para el paciente o un problema?.

(This image, SE-T1 with contrast, would not havedone, it not beenforthe observation of theTechnolo, in which casethe injuryhad not beendetected. It shows asmallright frontalmeningiomathathas been enhanced withcontrast.Luckfor the patientor problem?)

El caso demuestra que siempre es posible que se nos escape alguna lesión cerebral, aún aplicando el protocolo más correcto. La TRM tampoco es infalible.

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Spaiñ

En algunas ocasiones, cuando se realizan exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética(TRM) craneoencefálicas o de la columna cervical, es frecuente observar la existencia de una pequeña imagen redondeada, intensa, que se localiza en la nasofaringe, (FIGURA 1) donde habitualmente no debe haber nada. Corresponde este hallazgo a un quiste de la línea media del receso faríngeo, popularmente conocido, como quiste de Tornwald porque fue este médico alemán Tornwaldt Gustav Ludwig (1843-1910 Danzig) quien lo describió por primera vez en 1885. En la literatura anglosajona le han añadido incorrectamente una hache al apellido, Thornwaldt.

Realmente, no es un verdadero quiste sino una colección de líquido, parecido al moco, que se acumula en un remanente embrionario, la bursa nasofaríngea, cuando se obstruye el conducto que drena esta cavidad virtual con la faringe. Es un hallazgo fortuito que no debe confundirse con otros procesos patológicos que se localizan en dicha zona como el carcinoma de la nasofaringe, los linfomas o la hipertrofia adenoidea, típica de los niños.

Las características que lo distinguen son: su situación en la línea media, contornonítidoredondeado, en los cortes axiales transversos tiene un aspecto de corazón delimitado por los músculos rectos del cuello. Presenta hiperseñal en todas las potenciaciones y no se realza cuando se administra contraste de Gadolinio.La intensidad de brillo, depende de la concentración de proteinas del contenido del quiste. Igual que sucede con los mucoceles o los quistes mucosos de retención, cuanto mayor es la densidad de material proteináceo, mayor es el brillo.

(A nasofaringeal o Tornwaldt cyst is a proteinaceous fluid collection located in the upper posterior midline of nasopharynx in adult people. It wasfirstdescribed byTornwaldtGustav Ludwig in 1885. Itcoudbedetected onamagnetic resonance imaging(MRI)of thehead ofcervicalcolumn.It appearsas awell-circumscribedroundmass,hiperintense,lying in themidline of nasopharynx anterior to the longus colli muscles. It is an incidental finding. Inmostcases, treatmentis notnecessary.)

FIGURA 1)Quiste de Tornwaldten la rinofaringe. Bursa Faríngea

CASO 1

FIGURA 1) Fast Spin Echo T1 (FSE-T1)

FIGURA 2) FSE-DP(Heart shape)

FIGURA 3) FRFSE-T2(Fast Recovery Fast Spin Echo T2)

FIGURA 4) FLAIR T2

FIGURA 5) SE-T1 +Gd (No enhancement). A well circumscribed rounded mass, outlined with a thin wall.

CASO 2

FIGURA 1) FSE-T1 (Mildhyperintensity)

FIGURA 2) FRFSE-T2(Hyperintense)

FIGURA 3) FLAIR T2(Hyperintense)

CASO 3

FIGURA 1) FSE-T1

FIGURA 2) FRFSE-T2(Fast Recovery Fast Spin Echo-T2)

FIGURA 3) FLAIR T2

FIGURA 4) FRFSE-T2(Hyperintense)

CASO 4

FIGURA 1) FSE-T1(Mildhyperintensity)

FIGURA 2) FRFSE-T2

FIGURA 3) FLAIR T2

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

Me ha llegado información del curso de Tomografía por Resonancia Magnética Musculoesquelética que organiza la Sociedad Aragonesa de Radiología (SAR) a partir de Febrero. Aquí os inserto el temario, las condiciones de inscripción y los temas que se impartirán. Se utilizará el Salón de Actos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Es un curso abierto a todo los profesionales que trabajen en esta modalidad de Diagnóstico por Imagen. El precio de la inscripción es propio de momentos de crisis y, siguiendo las directrices de todos los cursos organizados por la SAR, está concebido para divulgar la utilidad e indicaciones de la TRM en las enfermedades que afectan al Sistema Musculoesquelético. Aunque se conceden créditos por asistencia, sólo es recomendable para los profesionales que trabajan en este campo, para los que puede ser muy útil.

NOTA DE LA SAR: Desde la SAR os queríamos recordar, a aquellos que estéis efectuando el pago del curso de Radiología Musculoesquelética, que al hacer la transferencia debe figurar vuestro nombre y apellidos en la orden. Quienes hayan hecho la inscripción, deben revisar sus resguardos bancarios porque hay, al menos tres personas, que no han indicado su nombre. Si es así, os rogamos nos remitáis una copia del resguardo con vuestro nombre y apellidos. Muchas gracias

Con el nombre de Cisterna Magna o Cerebelomedular (figuras 1, 2, 3 y 4), se conoce a una parte del espacio subaracnoideo de la fosa posterior craneal donde drena el líquido cefalorraquídeo desde el IV ventrículo, a traves de los agujeros de Luschka laterales y el central de Magendie. No tiene mucha importancia desde el punto de vista anatómico, pero su morfología y el tamaño son tan variables que inducen a confusión, cuando se aprecia de mayor tamaño que el esperado. Cuando este espacio es mas grande de lo normal se denomina Megacisterna Magna. Es una variante anatómica que no tiene significación patológica. El aumento de volumen de la cisterna es secundario a un defecto congénito en el desarrollo del cerebelo, especialmente el vermis. Nunca debe confundirse con un quiste aracnoideo que sí podría tener consecuencias patológicas. A continuación presentamos varios casos de cisternas magnas, descubiertas de manera fortuita en exploraciones de TC y TRM realizadas por problemas neurológicos que no tenían relación con el tamaño de la cisterna.

(Withthe nameofCisternaMagnaor Cerebellomedullary Cistern (Figures 1,2,3 and 4), is knownto a part ofsubarachnoid space of theposteriorcranialfossa, wherecerebrospinal fluid drainsfrom thefourth ventriclethroughthelateralholes ofLuschkaand the central of Magendie. Itis not very importantfrom the point ofanatomical view, but their morphologyand sizevariablesare soconfusingwhenwe appreciate itlargerthan expected.Whenthis spaceis biggerthan normalis calledMega Cisterna Magna. It is anormalanatomic variantwithoutpathological significance. The increasedvolumeofthe cistern isdueto a congenital defectinthedevelopmentof the cerebellum,especiallythevermis. It wil neverto be confused withan arachnoid cyst. Here areseveral cases ofcisternsmagna, discovered fortuitouslyinCT andMRTexamsperformed byneurological problems thatwere not related tothe sizeof the cisterns).

FIGURA 1) TRM sagital. La Cisterna Magna está delimitada por la superficie inferior del cerebelo, la cara posterior de la médula cervical y la superficie interna del hueso occipital, recubierto éste por la duramadre y la aracnoides.

(MRI saggital.The CisternMagnais delimitedbythelowersurfaceof the cerebellum,theposteriorfaceofthe cervical cordandtheinner surface of theoccipitalbonecoveredbythearachnoidanddura mater membranes).

FIGURA 2) Vista de la Cisterna Magna en proyección coronal.

(View of theCisternaMagnaincoronalprojection)

FIGURA 3) Vista de la Cisterna Magna en proyección axial.

(View of theCisternaMagnainaxialprojection)

FIGURA 4) En la mayoría de las personas la Cisterna Magna es tan pequeña que apenas es visible.

(Inmany people theCisternaMagnais so smallthat it is hardlyvisible).

CASO 1

FIGURA 1) El tamaño y la morfología de la Cisterna Magna son congénitos, por eso ya puede verse más grande de lo habitual, en exploraciones de TRM realizadas en niños. Flecha roja.

(The sizeand morphologyof theCisternaMagnaare congenital. So that's the causeofit is foundlargerthan usual in MRIscansperformed in children. Red arrow)

FIGURA 2) Vista de la Cisterna Magnanormal en proyección axial.

(View of a normalCisternaMagnainaxialprojection)

CASO 2

FIGURA 1)Vista de la Cisterna Magnanormal en proyección sagital.

(View of a normalCisternaMagnainsaggitalprojection)

FIGURA 2)Vista de la Cisterna Magnanormal en proyección axial. La existencia de la hoz del cerebelo permite distinguirla de un quiste aracnoideo.

(View of a normalCisternaMagnainaxialprojection.The existence ofthe falx cerebellicandistinguish it froman arachnoid cyst.)

FIGURA 3) Vista de la Cisterna Magnanormal en una imagen de TC axial. La existencia de la hoz del cerebelo permite distinguirla de un quiste aracnoideo.

(View of a normalCisternaMagnain a TCaxialprojection.The existence ofthe falx cerebellicandistinguish it froman arachnoid cyst.)

CASO 3

FIGURA 1) Vista de la Cisterna Magna más grande de lo habitual. ¿Megacisterna Magna?. Normal.

(Sagittal viewof theCisternaMagnalargerthan usual. Megacisterna Magna?. Normal )

FIGURA 2) Megacisterna Magna, normal.

Megacisterna Magna, normal )

CASO 4

FIGURA 1) Vista de la Cisterna Magna más grande de lo habitual. Megacisterna Magna, normal.

(Sagittal viewof theCisternaMagnalargerthan usual. Megacisterna Magna, normal )

FIGURA 2) Megacisterna Magna en una imagen de TRM axial. La existencia de septos meníngeos, y las extensiones laterales en forma de alas, permite distinguirla de un quiste aracnoideo.
(View of the MegacisternaMagna in this MRI axial image. The existenceofmeningealsepta, andthe lateral extensionsin formof wings, enables us to distinguish it from anarachnoidcyst)

CASO 5

FIGURA 1) Vista en proyección sagital de una Megacisterna Magna.También aparece aumentada de tamaño la cisterna ambiens. Atrofia vermiana.

(Sagittalprojectionof aMegacisternaMagna. Alsoappearsenlargedthe Ambient Cistern. Vermianatrophy.)

FIGURA 2) Megacisterna Magna en una imagen de TRM axial. La existencia de septos meníngeos, y las extensiones laterales en forma de alas, permite distinguirla de un quiste aracnoideo.
(MegacisternaMagna in this MRI axial image. The existenceofmeningealsepta, andthe lateral extensionsin formof wings, enables us to distinguish it from anarachnoidcyst)

FIGURA 3) Megacisterna Magna en una imagen de TC axial.
(MegacisternaMagna in this CT axial image.)

CASO 6

FIGURA 1) Proyección sagital de una Megacisterna Magna. Atrofia vermiana.

(Sagittalprojectionof aMegacisternaMagna.Vermianatrophy.)

FIGURA 2) Megacisterna Magna en una imagen de TRM axial. Atrofia Vermiana
(MegacisternaMagna in this MRI axial image. Vermian Atrophy)

CASO 7

FIGURA 1) Proyección sagital de una Megacisterna Magna. Atrofia vermiana.

(Sagittalprojectionof aMegacisternaMagna.Vermianatrophy.)

FIGURA 2) Megacisterna Magna en una imagen de TRM axial. Se aprecia la Hoz del cerebelo que la parte en dos. Atrofia cerebelosa.
(MegacisternaMagna in this MRI axial image. Cerebellar atrophy. The falx cerebelli)

CASO 8

FIGURA 1) Proyección sagital de una Megacisterna Magna. Atrofia vermiana.

(Sagittalprojectionof aMegacisternaMagna.Vermianatrophy.)

FIGURA 2) Megacisterna Magna en una imagen de TRM axial.Atrofia cerebelosa. Hoz del cerebelo.
(MegacisternaMagna in this MRI axial image. Cerebellar atrophy. Falx cerebelli)

CASO 9

FIGURA 1) Proyección sagital de una Megacisterna Magna. Atrofia vermiana.

(Sagittalprojectionof aMegacisternaMagna.Vermianatrophy.)

FIGURA 2) Megacisterna Magna en una imagen de TRM axial.Hoz del cerebelo. Atrofia cerebelosa.
(MegacisternaMagna in this MRI axial image. Falx cerebelli. Cerebellar atrophy)

CASO 10

FIGURA 1) Megacisterna Magna en una imagen de TC axial.
(MegacisternaMagna in this CT axial image. )

FIGURA 2) Megacisterna Magna en una imagen de TC axial. Hoz del cerebelo.
(MegacisternaMagna in this CT axial image. Falx cerebelli )

CASO 11

FIGURA 1) Megacisterna Magna en una imagen de TC axial. Septos meningeos. Atrofia cerebelosa
(MegacisternaMagna in this CT axial image. Meningealsepta. Cerebellar atrophy.)

FIGURA 2) Megacisterna Magna. Septos meningeos. Atrofia cerebelosa
(MegacisternaMagna. Meningealsepta. Cerebellar atrophy.)

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ

Un Escáner de Tomografía Computarizada (TC) es un aparato muy sensible y sofisticado que requiere un manejo cuidadoso. Por ese motivo el Técnico (TSID) que realiza las exploraciones debe seguir una serie de normas de mantenimiento ineludibles para que pueda funcionar siempre correctamente y no se produzcan averías. En primer lugar, una vez que lo ha encendido y antes de pasar al primer paciente, debe activar algunas funciones que están establecidas de manera sistemática. La pauta es la siguiente:

FIGURA 1) Toshiba Aquilion 64. Propiedad del Sistema Aragonés de Salud. (HUMS)(modified by Víctor Mazas)

1) CALENTAMIENTO DEL TUBO: Debe realizarse todos los días antes de comenzar la jornada de trabajo. Algunos fabricantes recomiendan que se efectúe también cuando el aparato ha estado encendido y no se ha realizado ninguna exploración de Tomografía Computarizada durante dos o tres horas antes (por ejemplo el escáner de Urgencias en un día festivo o por la noche). Con eso se evita el calentamiento brusco que se produciría al comenzar una exploración. Si no se realizara este procedimiento, el disco delánodo se agrietaría, por el efecto de los disparos, de la misma forma que se calienta y rompe un recipiente de cristal si se coloca sobre la resistencia ardiente de la vitrocerámica de una cocina. En poco tiempo habría que cambiar el tubo completo. El proceso para realizar el calentamiento del tubo es muy sencillo.

FIGURA 2) Toshiba Aquilion 64. Propiedad del Sistema Aragonés de Salud. (HUMS)(modified by Víctor Mazas)

a) Encendido del aparato.

b) Calentamiento del tubo: El técnico selecciona en la pantalla del monitor la opción de Calentamiento del Tubo (Tube Warm-Up).

c)A continuación pulsa la tecla de Start-Scan. El aparato se activa y realiza automáticamente una serie de disparos, durante un periodo aproximado de cincuenta segundos, como si estuviera realizando una exploración de Tomografía Computarizada a un paciente. En todo ese tiempo la puerta plomada de la sala permanecerá completamente cerrada para impedir que no entre nadie dentro, ni salga radiación. Es conveniente que no haya ningún objeto metálico sobre la mesa deslizante del escáner, porque las colisiones del haz de rayos emitido durante el calentamiento producirían más radiación difusa.

2) CALIBRACIÓN DIARIA DEL SISTEMA:

La calibración diaria del sistema de detectores del aparato se realiza inmediatamente después de haber finalizado el calentamiento del tubo. Es un procedimiento técnico imprescindible para que el aparato funcione correctamente. No es exclusivo del Escáner de Rayos X sino que es una norma obligatoria en casi todos los accesorios digitales de la vida cotidiana: el ordenador, la impresora, el escáner etc. El proceso es muy rápido y sencillo. El Técnico activa la opción de Calibración (Fast Calibration) y el sistema comprueba el estado de los colimadores, los detectores y los parámetros físicos de adquisición de datos: kilovoltios (Kv), miliamperios (mAs) etc.

Si el aparato no ha sido calibrado, puede suceder que las imágenes sean de poca calidad (aparecen una serie de anillos concéntricos oscuros.FIGURA 3) o que al imprimirlas no reproduzcan fielmente lo que se ve en la pantalla del monitor.

FIGURA 3) Artefacto "en diana" producido por la desconfiguración de los detectores. Para que no vuelva a aparecer habrá que hacer una calibración.

(Target artifactproduced by deconfiguration ofthe detectors.Thatwillnot appear againif we makea calibration).

3) CALIBRACIÓN PERIÓDICA:

Esta función, es competencia exclusiva del ingeniero que realiza el mantenimiento mensual del aparato. El procedimiento es mucho más complejo que la calibración diaria. También se lleva a cabo cuando se ha sustituido el tubo de rayos X por otro nuevo, porque se ha inutilizado el anterior.

Conclusiones:Si no se calienta el tubo (warm-up) cada día (las veces que sea necesario) el deterioro del disco metálico del ánodo será muy rápido y habrá que cambiar todo el tubo a menudo.
Si no se hace la calibración (calibration) diaria del sistema, aparecerán artefactos en las imágenes (anillos concéntricos, ruido digital, sombras etc..

(De Fundamentos, Aplicaciones y Protocolos de Tomografía Computarizada) Zaragoza.

Escuela de TSID Miguel Catalán. Zaragoza. Spaiñ.

Ya hemos aprendido cómo se hace el precalentamiento de un tubo de rayos X y la calibración del sistema. Ahora bien, como los automóviles, la resistencia del metal del ánodo depende también de material utilizado por el fabricante lo que va en consonancia con el precio. Por eso unos escáneres son mejores que otros y los tubos son más resistentes. No siempre se estropean porque el que maneja el escáner sea un "manazas". Todos los tubos de Rayos X utilizados en los diversos aparatos de Diagnóstico por Imagen, son parecidos en su concepción física pero su resistencia ante el calor es muy distinta, dependiendo del modelo para el que han sido fabricados. Dos de las propiedades físicas más importantes que debe cumplir el tubo de rayos X de un Escáner de Tomografía Computarizada para que sea duradero son: la capacidad de almacenamiento térmicodel ánodo y el tiempo de enfriamiento del tubo.

(Alltubes usedin variousequipmentDiagnostic ImagingX-rayaresimilar inphysicaldesignbut itsresistance toheatis very different, depending on the modelfor whichthey were manufactured.Two of themost importantphysical propertiesmust complytheX-ray tubeof aComputerized TomographyScannerfor durabilityare thethermal storagecapacityof the anodeandthetubecoolingtime).

FIGURA 1) El tubo de rayos X de un escáner de TC siempre se calienta durante una jornada de trabajo, pero no debe sobrepasar el umbral máximo de calor, de lo contrario no puede funcionar hasta que se enfría.
(TheX-ray tube of aCT scanner alwayswarms up duringa working day, but it must not exceedthe maximum thresholdof heat, otherwise it can not workuntil it cools)

1) CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO TÉRMICO DEL ÁNODO:

Las colisiones del haz de electrones que surge del filamento del cátodo, contra el metal del ánodo, además de producir rayos X, también provocan el calentamiento indeseable del tubo. Para evitar que esto suceda a menudo, se han instalado ánodos rotatorios que giran ininterrumpidamente. Con este procedimiento el haz de electrones no choca siempre en el mismo foco del metal sino que se reparte sobre todo el contorno biselado del ánodo y el calor se distribuye por más superficie evitando el sobrecalentamiento del disco metálico (Figura 2).

FIGURA 2) Representación figurada de la superficie de un disco de tungsteno que forma el ánodo rotatorio del tubo de un escáner de Tomografía Computarizada. En él hay un anillo concéntrico externo, biselado, donde impacta el haz de electrones que emerge del cátodo durante el disparo. Los violentos impactos acaban agrietándolo a pesar de la dureza del metal.
(Representationofthe surface of atungstendiscwhich forms therotating anode of an CT X-Raytube. In itthere is anouter concentricring, beveled, wherethe electron beamemerging from thecathodeduring shooting, impacts.The violentcollisionseventuallycracking it,despitethehardnessof the metal).

También se utilizan aleaciones de metales de gran resistencia térmica, como el wolframio y el molibdeno. A pesar de estas medidas el tubo siempre se calienta, por eso, en algunos aparatos se produce un breve periodo de espera, de algunos milisegundos, entre disparo y disparo cuando la adquisición es secuencial. Con esta pauta se consigue que el metal del ánodo no se caliente de manera excesiva, a pesar de que se alarga el tiempo de adquisición aunque sólo sea unos pocos segundos. Los sucesivos impactos de los electrones sobre la superficie biselada del ánodo provocan, a la larga, la aparición de grietas que acaban por deteriorarlo y obligan a cambiar el tubo entero.

El ánodo, es la pieza más sensible de un tubo de rayos X y su duración no suele ser mayor de cuatro o cinco años, porque siempre se acaba deteriorando con el tiempo.Lógicamente, el deterioro depende del número de exploraciones que se realizan a diario y de la capacitación del Técnico que maneja el aparato. ¿Le dejariamos nuestro automóvil a un amigo poco cuidadoso? Evidentemente que no. Es lógico que cuanto mayor sea la resistencia del metal del ánodo más durará el tubo, pero también influye la forma de trabajar de los Técnicos. La capacidad de almacenamiento térmico del metal del ánodo, es decir su resistencia ante el calor sin que sufra alteraciones importantes se expresa en unidades internacionales, que se definen con los términos Millones de Unidades de Calor (Mega Heat Units) (MHU). En la tabla siguiente se puede apreciar, la resistencia de los tubos utilizados en algunos de los aparatos multicorte existentes en el mercado.

*LIGHT SPEED 16-32 8 MHU

(General Electric)

*LIGHT SPEED VCT 64 8 MHU

(General Electric)

*BRILLIANCE CT POWER 40 8 MHU

(Philips).

*BRILLIANCE CT POWER 64               8 MHU
(Philips)

* SOMATON SENSATION 64 30 MHU

(Siemens)

*AQUILION CFX 32 7’5 MHU

(Toshiba)

*AQUILION CFX 64 7’5 MHU

(Toshiba)

2) TIEMPO DE ENFRIAMIENTO DEL TUBO:

Para evitar el calentamiento excesivo no sólo del ánodo sino también del tubo se utilizan discos huecos refrigerados por agua, o compactos que se enfrian con aire o un aceite que está en contacto con la superficie posterior del disco metálico. Pero si a pesar de todas estas medidas el tubo se calienta en exceso, durante el transcurso de una exploración, el aparato puede retrasar, de manera automática, el siguiente disparo hasta que se enfría.

En los tomógrafos con técnica de adquisición secuencial, la demora puede ser de 1 a 3 segundos, en exploraciones largas con muchos cortes. En los helicoidales la capacidad de disipación de calor del ánodo es muy elevada y nunca se producen interrupciones en el disparo. En la tabla adjunta aparece reflejada la capacidad de disipación de calor de los tomógrafos multicorte expresada en sus unidades, Mil Unidades de Calor (Kilo Heat Units) (KHU).

CAPACIDAD DE DISIPACIÓN DE CALOR (KHU/ minuto)

*LIGHT SPEED 16-32 1782 KHU/minuto

(General Electric)

*LIGHT SPEED VCT 64 1782 KHU/minuto

(General Electric)

*BRILLIANCE CT POWER 40       1608 KHU/minuto
(Philips).

*BRILLIANCE CT POWER 64     1608 KHU/minuto
(Philips)

*SOMATON SENSATION 64         5000 KHU/minuto
(Siemens)

*AQUILION CFX 32 y 64            1386 KHU/minuto
(Toshiba)

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

Aquí os presento un vídeo científico muy breve, que está relacionado con la profesión de Técnico en Diagnóstico por Imagen y os puede interesar. Aunque parezca cosa de ciencia ficción, se basa en algunos procedimientos que ya se realizan en nuestros hospitales. Es un paso más que llegará pronto. La revista estadounidense,SCIENCE, y la NATIONAL SCIENCE FOUNDATION (NSF), hicieron público el nombre del equipo científico ganador del décimo Concurso Anual de Ciencia Internacional y Tecnología de Visualización. El premio, al mejor vídeo científico, recayó en el audiovisual ALYA RED: A COMPUTACIONAL HEART presentado por el Barcelona Supercomputing Center– Centro Nacional de Supercomputación (BSC-CNS). El jurado recibió más de 100 trabajos de divulgación científica confeccionados por especialistas en computación.

(TheAmerican journal, Science, andthe National Science Foundation(NSF), made public the nameof the scientific teamwinnerof the tenthAnnual International Scienceand TechnologyVisualization contest. The first prize,for the bestscientific video, was awarded to theaudiovisualALYANETWORK: AHEARTCOMPUTATIONALpresented by theBarcelonaSupercomputingCenter -National SupercomputingCenter(BSC-CNS) Spain. The juryreceived more than 100worksofscientific spreadingmade bycomputer specialists)

FIGURA1) Imagen axial de Tomografía por Resonancia Magnética cardiaca (HUMS).
(Axial imageof a cardiacmagnetic resonance imaging)
(by Víctor Mazas)

Desde nuestro punto de vista ‘Alya Red: a computational heart’ es un vídeo sencillo, que puede defraudar a quienes lo contemplen, precisamente por su sencillez, en el que se intenta hacer una recreación virtual de la estructura microscópica del corazón y el funcionamiento del mismo, con los datos proporcionados por un aparato de Tomografía por Resonancia Magnética. No es por tanto, un dibujo animado, sino la transformación de las imágenes en blanco y negro de una Tomografía por Resonancia Magnética en un volumen en movimiento. Gracias al trabajo de estos investigadores, pronto será posible la incorporación de un "software" de postprocesado a las estaciones de trabajo "Workstations" de nuestros aparatos y que los Técnicos y Radiólogos puedan dar el siguiente paso: la representación en imágenes de las miofibrillas del miocardio y la función contráctil del corazón.

TRM cardíaca y Diffusion Tensor Imaging (DTI), son algunas de las modalidades de Diagnóstico por Imagen, de las que se han valido los autores para confeccionar el vídeo, procedimientos con los que algunos Técnicos ya están familiarizados. Es un paso más de la ciencia y una nueva herramienta para el Diagnóstico por Imagen.

Alya Red is a project of the Barcelona Supercomputing Center-National Supercomputing Center, for simulating a human heart.

Según explican sus autores el objetivo del vídeo es demostrar las posibilidades del uso de los supercomputadores para reflejar el movimiento y la función de órganos tan complejos como el corazón o el cerebro. ¿Se podrá aplicar también a los trastornos del Sistema Nervioso Central y detectar el desplazamiento de los impulsos a través de los axones de las neuronas que ya podemos plasmar en imágenes fijas? (Figuras 2 y 3). Posiblemente si. Todo lo que el ser humano se imagina, puede suceder si se lo propone.

FIGURA 2) Difusion Tensor Imaging. Mapa en color de las fibras nerviosas del cerebro.

FIGURA 3) Representacion del trayecto de las fibras nerviosas encefálicas reconstruido con el "software" de la estación de trabajo de GE Healthcare, a partir de los datos obtenidos durante una exploración de TRM craneoencefálica. Adquisición de datos y postprocesado de imágenes. (HUMS)

El Baúl Radiológico aprovecha la ocasión para felicitar a todos los que han participado en este proyecto, y además para destacar la labor de un centro científico pionero en España y en Europa. El Barcelona Superconducting Center-Centro Nacional de Supercomputación es un organismo de referencia para supercomputadores en Europa. Coordina la Red Española de Supercomputación (RES). Tiene su sede en Barcelona y está dirigido por uno de los científicos más prestigiosos de Europa D. Mateo Valero Cortés. Es una institución pública en la que participan el Ministerio de Economía (51%), la Generalitat de Catalunya (37%) y la Universidad Tecnológica de Catalunya (12%).

El Baúl Radiológico se congratula de este éxito, porque el Director del Centro, el profesor Valero, también nació en Zaragoza, concretamente en Alfamén. Estudió en los Escolapios de la calle Conde Aranda de Zaragoza. Se licenció en Ingeniería de Telecomunicación en la Universidad Politécnica de Madrid en 1974 y obtuvo el Doctorado en la Universidad Politécnica de Catalunya, en 1980. Actualmente es catedrático del Departamento de Arquitectura de Computadores de esa universidad desde el año 1983.¡Felicidades Dr Valero¡

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

...y morirme contigo si te matas
y matarme contigo si te mueres
porque el amor cuando no muere mata
porque amores que matan nunca mueren.......
(Joaquín Sabina)

                       ¡Feliz día de San Valentín a todos los enamorados¡
                                  HappyValentine's Daytoall lovers¡
  Glückliche Valentinstagfür alle Liebhaber¡

El 14 de febrero, día de San Valentín, es la fecha elegida para que los enamorados se demuestren su cariño. Suelen hacerlo regalando flores u otros objetos con decoración muy especial en la que no suele faltar la imagen de un corazón. La silueta de un corazón como símbolo de amor entre una pareja es el icono comercial más representativo de una relación amorosa. Por eso es frecuente encontrar grabados de corazones que un amante entusiasta cinceló con su navaja sobre la corteza blanca de los álamos, en los respaldos de aquel banco en el que se sentaron por primera vez, en las rocas junto al mar, donde se juraron amor eterno y ¡cómo no¡ en las piedras de cualquier monumento público . Pero.........como dice la canción, también hay amores que matan, amores que penetran en lo más profundo de los seres humanos destrozando todo lo que encuentran.

El hallazgo de la silueta de un corazón, en algunas imágenes de Tomografía Computarizada (TC) o Tomografía por Resonancia Magnética (TRM), no es infrecuente y en estos casos no suele ser un indicio de amor o benignidad. Más bien al contrario es un signo semiológico inquietante porque debajo de la sombra de un corazón puede ocultarse un amor que mata.

FIGURA 1) Imagen axial de TRM, obtenida con una secuencia STIR. El símbolo del amor, el corazón, es lo único que destaca brillante.
(MRIaxial imageobtained with aSTIRsequence. The symbolof love, the heart, is the only thing thatstands outbrilliant)

FIGURA 2) Imagen axial FSE-T1. En ella se aprecia el símbolo del amor, un corazón, en el centro del canal espinal. ¿Significa buen pronóstico?
(A MRI FSE-T1weightedsequence. On it we can see the symbolof love, a heart, in the centerof the spinal canal.Does it mean afavorable prognosis?)

FIGURA 3) Desgraciadamente en esta imagen FSE-T2, podemos apreciar lo que se esconde debajo de la silueta engañosa del corazón. Un amor que mata. Diagnóstico: paraganglioma.(Flechas)

(Unfortunatelyin this FSE-T2 weightedsequence, we can appreciatewhat is hiddenbeneath, misleading aheartsilhouette. A love thatkills. Diagnosis: Paraganglioma. Arrows)

Dicen que la excesiva información produce desinformación. Tal vez sea cierto, porque ya hace muchos años que se han popularizado las exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) y se ha explicado a los profesionales odontólogos y a muchos ciudadanos que algunos dispositivos de ortodoncia impiden la realización de determinados exámenes de TRM de la cabeza. Y sin embargo, siguen acudiendo personas a nuestras unidades con aparatos metálicos fijos en sus dientes como si no supieran nada. A veces, resulta complicado explicarles que no les podemos hacer la prueba. Alguno responde que le ha dicho el odontólogo "que son de titanio" como si eso fuera una garantía. Debemos aclarar que no todos los dispositivos son iguales y que los más incompatibles son los fijos metálicos, es decir los conocidos como "braquets" que son colocados por el ortodoncista y van unidos entre sí por anillos de metal. Estos dispositivos, da lo mismo que sean de acero o de titanio, producen aparatosos artefactos de "susceptibilidad magnética" que se superponen a las imagenes de las exploraciones de TRM craneo-encefálicas y las hacen inservibles.

A continuación mostramos las imágenes de una exploración de TRM craneoencefálica realizada a un paciente, portador de un dispositivo fijo metálico de ortodoncia y los resultados ¿Por qué la hicimos? Para demostrarle los efectos que produce. No todo el mundo lo entiende de buen grado (Figura 1).

(Orthodontic metallic devices always produce image distortion on MRI scans of the head and neck. For this reason fixed metallic braquets need to be removed prior to taking MRI scans, to prevent artefacts being produced)

FIGURA 1) El artefacto metálico se origina en la mandíbula donde produce una gran mancha oscura. Desde allí va ascendiendo y se transforma en una serie de manchas blancas que se van desplazando por las imágenes, en sentido anteroposterior.
(Themetallicartifactoriginatesinthejawwhere it produces alarge dark area. From thereit ascendsand is transformed intoa seriesof white spotsthat aremovingthrough the picturesin an anteroposterior direction).

FIGURA 2) El artefacto metálico oscuro borra todo el macizo facial.(Thedark metallicartifact erases the craniofacial bones)

FIGURA 3)Artefacto oscuro (macizo facial) y blanco en el parénquima encefálico.(Black and white metallicartifact)

FIGURA 4) Artefacto en forma de alas blancas.(Artifactshapedwhite wings)

FIGURA 5) Artefacto en forma de alas blancas.(Artifactshapedwhite wings)

FIGURA 6) Artefacto en forma de manchas blancas.(White artifact)

FIGURA 7) Artefacto en forma de un anillo blanco.(Ring artifact)

FIGURA 8) Artefacto en forma de un anillo blanco.(Ring artifact).

Hospital universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

Un seroma postquirúrgico paravertebral es una colección de líquido, encapsulada, que se forma en la proximidad de la zona de abordaje quirúrgico, a los pocos días de una intervención quirúrgica y suele manifestarse como un "bulto" debajo de la cicatriz o por una secreción serosa. Pueden aparecer al poco tiempo después de cualquier intervención quirúrgica, en las que la manipulación ha sido muy agresiva. Son bastante frecuentes en las intervenciones de la columna vertebral, en las que se practican laminectomías descompresivas y se colocan tornillos de artrodesis. Algunos seromas subcutáneos son descubiertos por el propio paciente que se palpa un "bulto" en la zona de la intervención pero, otras veces, pasan desapercibidos y sólo se detectan en una exploracion de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) de la columna. Contienen restos de degradación de la sangre (suero y detritus celulares) y, si no se infectan, se reabsorben lentamente y desaparecen por completo en algunas semanas. El mayor problema diagnóstico que plantean es que pueden confundirse con un hematoma, un absceso o incluso una colección de liquido cefalorraquídeo. La TRM es la modalidad de elección para descubrirlos y controlarlos.
(A lumbosacral seromais an encapsulated fluid collection,whichcontains remnants ofdegradationofthe blood (serum andcellular debris). It can be confusedwith ahematoma, an abscess, or evena collection ofcerebrospinalfluid).

CASO 1)

Paciente varón de 66 años al que se le practicó una laminectomía descompresiva lumbosacra por una estenosis adquirida del canal espinal. El postoperatorio fue correcto. El paciente mejoró notablemente y en un control postquirúrgico de TRM se le detectó, un seroma lumbosacro.

FIGURA 1) Imagen FSE T2. Los seromas postquirúrgicos se presenta como una colección líquida, hiperintensa, encapsulada. Tiene un brillo mayor que el del LCR por su elevado contenido protéico. Es una característica diferencial muy importante que los distingue de las fístulas de líquido cefalorraquídeo. (Signa Excite 1´5T)

(FSET2weightedimage. Thepostoperativeseromaappears as aliquid encapsulated collection, hyperintense. It has a brightnessgreater than theCSFbecause it has ahigh protein content)

FIGURA 2) Imagen FSE T1. El seroma postquirúrgico se presenta como una colección líquida, hipointensa que pasa desapercibido enesta potenciación. No se debe utilizar contraste porque el tejido de granulación que rodea al seroma se realzaría con el gadolinio y podría confundirse con un absceso.

(FSET1weightedimage. Thepostoperativeseromacollectionappears as aliquid, hypointense,collection. Should not be usedcontrast becausethe granulation tissuethat surrounds theseromawould be enhancedwithgadolinium andcould mislead us andconfuse it withan abscess.)

FIGURA 3) Imagen axial FSE T2.

(Axial FSET2weightedimage)

FIGURA 4) Radiografía AP lumbosacra donde se puede apreciar un área radiolucente que corresponde a la vértebra dode se practicó la laminectomía descompresiva.

(Anteroposteriorlumbosacral radiographywherewe can see aradiolucentimagecorresponding to thearea in whichwas performed the decompressivelaminectomy)

CASO 2)

Paciente varón de 57 años al que se le practicó una laminectomía descompresiva lumbosacra por una estenosis adquirida del canal espinal que afectaba al segmento comprendido entre L3 y L5. El postoperatorio fue normal y el paciente mejoró notablemente. En un control postquirúrgico de TRM se le detectó, un seroma lumbosacro asintomático.

FIGURA 1) Imagen FSE T2. El seroma postquirúrgico se presenta como una colección líquida, hiperintensa, encapsulada. (Magnetom C 0´35T)

(FSET2weightedimage. Thepostoperativeseromaappears as aliquid encapsulated collection, hyperintense.)

FIGURA 2) Imagen FSE T1. El seroma postquirúrgico se presenta como una colección líquida, hipointensa (Flecha).

(FSET1weightedimage. Thepostoperativeseromacollectionappears as aliquid, hypointense collection. Arrow)

FIGURA 3) Imagen axial FSE T2.

(Axial FSET2weightedimage)

FIGURA 4) Radiografía AP lumbosacra donde se puede apreciar un área radiolucente que corresponde a la zona donde se practicó la laminectomía descompresiva de L4 y L5.

(Anteroposteriorlumbosacral radiographywherewe can see aradiolucentimagecorresponding to thearea in whichwas performeddecompressivelaminectomy)

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Spaiñ

Los seromas, las fístulas de líquido cefalorraquídeo o los hematomas que ocasionalmente se encuentran en algunas exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) de la columna vertebral se asocian con una intervención quirúrgica previa. Hay otras colecciones de líquido que se localizan en los espacios paravertebrales y se descubren de manera insospechada. Y por ese motivo generan dudas. El edema intersticial lumbar, o linfedema, es un cúmulo de líquido compuesto de agua y proteinas que se deposita en el tejido intersticial subcutáneo de la espalda. Sólo se detecta cuando se realiza una exploración de TRM, pero pasa desapercibido en los exámenes de TC o en las radiografías simples. Es muy frecuente en las personas que tienen lumbalgia y su médico les ha aconsejado reposo en cama. Como deben permanecer muchos días encamados, en decúbito supino, el propio peso del organismo colapsa los conductos linfáticos que drenan el líquido intersticial de la espalda y por ese motivo se acumula entre los tejidos. También se aprecia en personas que han sido sometidas a una intervención quirúrgica vertebral y por eso, puede plantear dudas diagnósticas e interpretarse como una complicación, cuando el que examina las imágenes no tiene mucha experiencia. El linfedema subcutáneo lumbar, sólo es una imagen engañosa, no un proceso patológico; es transitorio y desaparece rápidamente cuando la persona comienza a caminar.

(Thelumbarinterstitialedema, orlymphedema,isan accumulationof fluidcomposed of waterand proteinthat is locatedin thesubcutaneousinterstitial tissueof the back.Only detectedwhen performinga MRI scan, butgoes unnoticed inCT scansorplain radiographs. Lumbarsubcutaneouslymphedemaisonlya misleading image, it is transientand disappearsquickly, whenthe personstarts walking.)

CASO 1)

Paciente de 62 al que se le realizó una exploración de TRM lumbosacra. Sufría una lumbalgia intensa que no le desapareció después de permanecer quince días en reposo total, acostado en la cama.

FIGURA 1) Imagen de orientación sagital, FSE-T1. En ella se aprecian hallazgos de interés salvo cambios degenerativos habituales para su edad (Baastrup). Llamaba la atención la existencia de una banda hipointensa subcutánea (flecha) que no debiera estar en esa situación.

(MRIsagittal FSE-T1.We do notappreciateremarkable findingsexceptfor some degenerative changes,typical for his age (Baastrup). We only appreciated theexistence of asubcutaneoushypointenseband(arrow)that should notbe in that situation.

FIGURA 2) Imagen de orientación sagital, FSE-T2. La banda hipointensa subcutánea detectada en la imagen anterior se ha tornado hiperintensa. Eso indica que contiene abundante agua. ¿Qué puede ser? ¿Tal vez un seroma? ¿Un absceso? o algo más frecuente.

(MRIsagittal FSE-T2.Thesubcutaneoushypointensebanddetected inthe previous imagehas becomehyperintense.Thatindicates that it containswater.What couldit be?Maybe aseroma? Anabscess? orsomething morefrequent)

FIGURA 3) Imagen de orientación sagital, FSE-T2 con la opción de saturación de la grasa. Con esta técnica, la banda hiperintensa subcutánea destaca todavía más. Corresponde al líquido que se acumula en el espacio intersticial en las personas que permanecen mucho tiempo en la cama por un problema de espalda. Es un hallazgo muy frecuente en las exploraciones de TRM de la columna. Para apreciarlo bien es imprescindible realizar una secuencia de imágenes potenciadas en T2 con saturación de la grasa.

(MRIsagittal FSE-T2 Fat sat.The subcutaneous hyperintense bandstands outeven more. It correspondsto the liquidthat accumulates inthe interstitial space, in people whoremain for a longtime in bedfora back problem. It is avery common finding inMRIscansof the spine.To appreciateit, isnecessary to perform asequenceofT2-weighted images,withfat saturation.)

FIGURA 4) Imagen axial, FSE-T2. El linfedema se acumula en la parte más declive de la espalda, entre las fascias del tejido adiposo.

(MRIaxial FSE-T2. Lymphedemacollects subcutaneously betweenthefasciasof adipose tissue)

CASO 2)

Paciente de 76 años, con osteoporosis, que sufrió un aplastamiento del platillo vertebral superior de L2. El reposo en cama fue la causa de la aparición de linfedema subcutáneo lumbar. Un hallazgo muy frecuente.

(A 76 year old femalepatientwithosteoporosiswho suffered acrushing of theL2vertebralbody. Bed restis the cause oflumbarsubcutaneouslymphedema. Very common finding)

FIGURA 1) FSE-T2

FIGURA 2) FSE-T2 Fat Sat

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ

Antes de realizar una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM), especialmente cuando se utilizan aparatos con un imán de alto campo, de 1´5 ó 3 Tesla, se entrega a los pacientes una hoja informativa en la que se detallan los pormenores de la prueba y los riesgos que puede correr esa persona como consecuencia de la exposición a un campo magnético intenso. En ella se expone un listado de objetos, que si los lleva el paciente en su cuerpo, pueden contraindicar la exploración como por ejemplo: marcapasos, algunos implantes neurológicos, bombas de infusión o neuroestimuladores. Algunos son de sobra conocidos, pero otros de uso más restringido, se desconocen. En este tema queremos dar a conocer la función de uno de los más desconocidos: los neuroestimuladores espinales.

Un neuroestimulador espinal es un dispositivo médico que es insertado por los neurocirujanos debajo de la piel de una persona para aliviar, mediante la emisión de impulsos eléctricos, el dolor crónico que no se calma con tratamiento farmacológico. Este sistema consta, de un Generador de impulsos, que es como un pequeño marcasos que funciona con una pila y se coloca debajo de la piel, en una zona anatómica donde no moleste. El generador manda los impulsos a través de un Cable Transmisor subcutáneo que llega hasta el espacio epidural de la columna donde se han colocado unos Electrodos a lo largo de la zona dolorosa de la columna. El funcionalismo puede ser automático o activado por el propio paciente mediante un mando a distancia que emite los impulsos eléctricos cuando comienza el dolor. La pila que hace funcionar el generador tiene una duración limitada de varios años, pero cuando se agota hay que cambiarla por otra nueva mediante una pequeña intervención quirúrgica. Por este motivo, los pacientes portadores de un Neuroestimulador no pueden someterse a una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética porque el efecto del campo magnético inactivaría la pila del Generador, dejaría de funcionar el dispositivo y habría que cambiarlo. Por tanto es una contraindicación estricta. Afortunadamente, en los últimos años MEDTRONIC ha comercializado neuroestimuladores que no resultan dañados por el campo magnético de un imán de 1´5 Tesla.

(Spinal cord neurostimulators are surgically implanted subcutaneous devices whitin a patient´s body to treat neurological disorders as Parkinson and nervous pain.The battery of neurostimulators must be replaced within five to six years. We can notperformMRIscanstopatientscarrying aneurostimulator,because it would be inactivatedbythemagneticfieldof the magnet. In the last years Medtronic produced safe spinal neurostimulators for 1.5-Tesla MRI magnets).

FIGURA 1) Representación figurada de un neuroestimulador espinal y del trayecto que sigue el cable transmisor hasta conectar con los electrodos epidurales.

(Figurative representationof aspinalneurostimulatorandthe paththat followsthe cabletransmitter toconnect with theepidural electrodes)

FIGURA 2) Representación real de un neuroestimulador espinal: Generador, cable transmisor y electrodos epidurales. Topograma lateral.

(Representation of aspinalneurostimulator: generatosr, transmittercableandepidural electrodes.Topogramlateral.)

FIGURA 3) Topograma anteroposterior. Vista de los distintos componentes de un neuroestimulador espinal.

(Anteroposterior Topogram. Anteroposteriorviewof the various componentsof aspinalneurostimulator. )

FIGURA 4) En esta imagen axial de TC de la columna, se aprecia uno de los electrodos colocado en el espacio epidural posterior del canal espinal (Flecha).

(Inthis CTaxialimageof the spine, is appreciatedone of the electrodesplacedintheposteriorepiduralspaceof the spinal canal(Arrow).

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.

Los Neuroestimuladores que se implantan en el cerebro, para mitigar los trastornos del movimiento que se producen en algunas enfermedades como el Parkinson o las distonías, contienen elementos metálicos que pueden ser dañados cuando se someten al efecto de un campo magnético intenso. Por ese motivo, como sucede con los neuroestimuladores espinales, no se deben realizar exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética TRM) a las personas que lleven uno de estos dispositivos médicos en su cuerpo. MEDTRONIC comercializa neuroestimuladores cerebrales que son compatibles para los aparatos de TRM, pero no todos los modelos, disponibles en el mercado, que se implantan son seguros. Por ese motivo es imprescindible comprobar el tipo de neuroestimulador que lleva el paciente. Los fabricantes deben de explicarlo en sus prospectos, "MRI SAFE", los cirujanos que los implantan también tienen que reflejarlo en los informes que les entregan a los pacientes y éstos deben llevar dichos informes cuando se presentan en la sala de exploración.

Los neuroestimuladores cerebrales son dispositivos terapéuticos que han sido implantados mediante una compleja intervención quirúrgica. No es fácil alcanzar un objetivo situado en lo más profundo del cerebro. Una vez que se consigue colocar la punta de los electrodos en los núcleos subtalámicos de ambos hemisferios cerebrales, el generador colocado debajo de la piel del tórax manda impulsos eléctricos que bloquean las conexiones neuronales anómalas responsables del temblor característico de la enfermedad de Parkinson. Este procedimiento consigue mitigar los trastornos del movimiento o reducir la dosis de medicación. Es un procedimiento caro y muy especializado, por eso sería una torpeza que todo el trabajo realizado se malograse por el efecto del campo magnético del imán de un aparato de TRM.

(Theneurostimulatorsimplanted inthe brain,to mitigate themovement disordersthat occur insome diseases, such as Parkinson,containmetallic elementsthat can be damagedwhen they are exposedto the effect ofa strong magnetic field.For this reason, as happens withspinalstimulators,should not be performedMRscanstopersons carryingone ofthese medical devicesin their body)

FIGURA 1) El neuroestimulador está formado por un generador de impulsos que se coloca debajo de la piel del tórax, un cable conductor que se introduce por debajo de la piel del cuello, se bifurca y penetran, en el interior del cráneo a través de dos agujeros de trépano . Desde la bóveda craneal los dos cables atarviesan el parénquima cerebral hasta que el extremo llega a los núcleos de sustancia gris subtalámicos.

(The neurostimulatoris composed ofa pulse generatorwhichis placed undertheskinof the chest,a conductive wirethat is insertedbeneath theskinof the neck, it bifurcates in two branchesand penetratein the interiorof the skullthrough twodrillholes.Fromthecranialvault the two cablescrossingthecerebralparenchymauntil the both tipsreaches thesubthalamicnuclei)

FIGURA 2) En esta imagen de TRM craneoencefálica, de orientación coronal, se ilustra de manera esquemática, el trayecto que siguen los dos cables, desde la boveda craneal hasta los núcleos subtalámicos.

(In thiscraneoencephalicMRIimage,coronalorientation,is illustratedschematicallythepathfollowed by the twowiresfromthecranialvaultuntilsubthalamic nuclei)

FIGURA 3) Aspecto que presentan los cables intracraneales y los electrodos, una vez que han sido introducidos dentro de la cavidad craneal por los neurocirujanos.

(Aspect that presenttheintracranialcablesand electrodes, once they havebeenintroduced into thecranialcavityby neurosurgeons)

FIGURA 4) Trayecto que siguen los cables metálicos en ambos hemisferios cerebrales.
(Paththat followmetallicwiresinboth cerebral hemispheres)

FIGURA 5) Trayecto que siguen los cables metálicos en ambos hemisferios cerebrales. Artefactos radiales.
(Paththat followmetallicwiresinboth cerebral hemispheres. Radial Artifacts)

FIGURA 6) Trayecto que siguen los cables metálicos en ambos hemisferios cerebrales hasta que llegan al hipotálamo.
(Paththat followmetallicwiresinboth cerebral hemispheres.untilthey reach thehypothalamus.)

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ.

No hay daño que no tenga apaño.......(No wrong without a remedy)(Refranero popular español)

Uno de los mayores problemas que agravan el pronóstico de cualquier tipo de cáncer es la diseminación metastásica del tumor primario a los cuerpos vertebrales. La destrucción de una sola vértebra provoca compresión medular (Figura 1) y puede condenar al paciente oncológico a verse postrado en una cama para siempre. Las metástasis vertebrales se tratan con radioterapia o cirugía. En los últimos años se está utilizando una técnica quirúrgica muy sofisticada que se denomina Corpectomía o Corporectomía, con muy buenos resultados paliativos. Consiste en la extirpación quirúrgica del cuerpo vertebral destruido por una metástasis y su sustitución por un implante metálico. Con este procedimiento se evita la compresión de la médula y de esta forma el paciente puede llevar una vida normal. No es una intervención sencilla puesto que los cirujanos que las implantan tienen que acceder hasta la columna por vía anterior, extirpar el tejido neoplásico y sustituirlo por el implante.

También se realizan corpectomías en pacientes con aplastamientos vertebrales postraumáticos, estenosis del canal o inestabilidad de un segmento vertebral.Este tema, pretende ser como una charla de café entre compañeros; está pensado para divulgar entre los Técnicos y Radiólogos que trabajan en las unidades de TC y TRM los pormenores de esta técnica, porque cada día es más frecuente recibir a personas que acuden para que les sea realizado un control postoperatorio. Y cuando nos dicen que les han practicado una corpectomía y les han colocado una chapa de metal, pensamos para nuestros adentros ¿Y eso que será? Y nos asalta una duda.....¿lo atendemos o lo enviamos a su casa?. Pues bien, no hay problema alguno para introducir a estos pacientes en el campo magnético de un imán de TomografÍa por Resonancia Magnética (TRM), porque el material de la prótesis que llevan no es ferromagnético, no se calienta durante la exploración y tampoco hay peligro de que se mueva. A continuación se muestran algunos de estos dispositivos para que nos resulten familiares. Hay muchos modelos y en el futuro surgirán más. Tendremos que estar preparados.

(In recentyears itis using avery sophisticatedsurgical techniquecalledCorpectomy, with goodpalliative results. It consists ofsurgical removal of thedestroyedvertebral bodyand its replacement bya metallic implant. There is no problemfor introducingthese patients intothe magnetofa MRI machine, because theprostheticmaterialis not ferromagnetic,it not heatedduring the scanand there is nodanger ofthat move)

FIGURA 1) Paciente varón de 45 años. Imagen figurada de una metástasis, en C5, que había destruido el cuerpo vertebral y comprimía la médula provocando tetraparesia. Si no se tomaba pronto una decisión la persona acabaría, irremediablemente, en una silla de ruedas para el resto de su vida.

FIGURE 1)(A 45 year old malepatient. Pictorial representationof aC5metastasesthat had destroyedthe bodyandcompressingthe spinalcordcausingtetraparesis. Ifanyonetooka decision soonthe personwould end upinevitablyin awheelchair forthe restof his life)

FIGURA 2) Imagen real del cuerpo vertebral de C5 completamente destruido por una metástasis de neoplasia de pulmón. El aspecto de la vértebra sobrecoge nada más ver la radiografía.

FIGURE 2)(Real imageofC5vertebral bodycompletelydestroyedbya metastaticlungneoplasm. The appearanceof the vertebrafrightenstoseeingthe radiograph.Year 2008)

FIGURA 3) Los cirujanos decidieron practicar una corpectomía de la vértebra destruida, por vía anterior. Representación pictórica figurada. Estirpación del cuerpo vertebral que comprimía la médula)

FIGURE 3)(Surgeons decided toperform acorpectomyof the vertebradestroyed,by anterior approach. Figuredpictorial representation. Extirpationof the vertebral bodythat compressedthe spinalcord)

FIGURA 4) Una vez extirpado el cuerpo vertebral y descomprimido el canal espinal se coloca un implante metálico intersomático, (a cage) entre C4 y C6 que sustituye al cuerpo vertebral destruido.

FIGURE 4)(Oncethe vertebral body is removed andthe spinal canalisdecompressed,metallicinterbodyimplant is placed, (acage) betweenC4andC6vertebralbodys, replacing thedestroyed).

FIGURA 5) Posteriormente, se coloca una placa de artrodesis anterior con los tornillos implantados en los cuerpos vertebrales superior e inferior. Esta placa tiene como finalidad reforzar la estabilidad del implante intersomático.

FIGURE 5)(Subsequently, anarthrodesisplate is placed, with the screwsimplantedintheupper and lowervertebral bodies. This plateis designed tostrengthen the stability of theinterbody cageimplanted)

FIGURA 6) Resultado, al cabo de una semana después de la intervención quirúrgica, perfecto. En proyección lateral se observan los implantes correctamente colocados, el canal espinal es amplio y la curvatura de la columna normal.

FIGURE 6)( The result, afterone weekfollowingsurgery, was perfect.In the lateralprojectionare seen the implants properlyplaced. The spinal canalis large andthe curvatureofthe spine is also normal after surgery).

FIGURA 7) Proyección anteroposterior del implante colocado en la columna cervical. Aparecen superpuestos el cajón intersomático y la placa de artrodesis anterior.

FIGURE 7)(Anteroposterior viewof the implantplacedin the cervical spine.Inthe radiographare superimposedthe interbody cageand the anteriorplate).

FIGURA 8) En el control de TRM cervical, realizada en 2013, se aprecia el artefacto de susceptibilidad magnética que produce el implante, pero eso no impide la visualización del canal espinal y la médula. Este tipo de implantes no suponen una contraindicación para realizar un examen de TRM cervical.

FIGURE 8) (In a MRI cervical scan, performed in 2013, we can see themagneticsusceptibility artifactproduced by theimplant,butthat does not prevent us to exam the spinal channeland cord.Suchimplantsare not acontraindication forto perform a MRI reviewofcervical spine).

FIGURA 9) En la imagen potenciada en T2 se observan pequeños focos de mielomalacia producidos por la compresión tumoral. En estos pacientes la TRM es la modalidad de elección para realizar controles postoperatorios, porque a pesar de los inevitables artefactos que se forman se puede evaluar el estado de la médula con gran precisión.

FIGURE 9) (On this MRI T2-weightedimageare seensmall foci ofmyelomalaciaproduced bytumor compression.Inthese patients MRI is themodality of choice for to perform postoperative controls,because despitethe inevitableartifacts, we canassess the condition ofthe spinal cord with high accuracy.

FIGURA 10) En las imagen axiales de Eco de gradiente potenciadas en T2* (GR T2*) que se realizan de rutina en la columna cervical los artefactos de susceptibilidad magnética son tan grandes que impiden ver el canal espinal y la médula, En estos casos hay que optar por una secuencia de Espín Eco potenciada en T1 (FSE T1), porque el tamaño de los artefactos es menor.

FIGURE 10) Inthe axialgradient echoT2*(T2*GR) image, that are performedroutinely inthe cervical spine,magnetic susceptibilityartifactsare so big they prevent us to exam the spinal canaland the cord.In thesecases you have tochoosea sequence ofT1-weightedSpinEcho(FSET1),because thesize of the artifacts will be smaller).

CORPECTOMÍA ANTERIOR EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (CT Anterior Cervical Corpectomy With Interbody Cage)

La Tomografía Computarizada tiene poco interés para realizar controles postquirúrgicos en aquellos pacientes sometidos a una corpectomía vertebral porque los artefactos que produce el metal del implante impiden la visualización del canal espinal

(Computerized Tomographyhas little interestforpostsurgicalcontrolsin patientsundergoingvertebralcorpectomybecausethe artifactsproduced by themetalof the implant,prevent us the visualizationof the spinal canal)

FIGURA 1) Imagen axial de TC con numerosos artefactos radiales inducidos por el implante metálico.
FIGURE 1) AxialCTimagewithnumerousradialartifacts induced by implants.

FIGURA 2) La Reconstrucción MultiPlanar (MPR) de TC, en proyección sagital, tiene cierta utilidad para demostrar la alineación correcta del implante con los cuerpos vertebrales y la amplitud del canal espinal, pero no permite examinar la médula.

FIGURE 2) (CT Multiplanar Reconstruction(MPR) insagittalprojection,hassome interest todemonstrate thecorrect alignmentof the implanttothe vertebral bodies andthe amplitudeof the spinal canal,but it is not usefulto examinethe spinal cord).

FIGURA 3) Aspecto del implante intersomático en la Reconstrucción MultiPlanar (MPR) en proyección coronal.
FIGURE 3) Interbodyimplant appearancein the multiplanar reconstruction(MPR)incoronal projection

UN MODELO DISTINTO ( A DIFFERENT MODEL)

FIGURA 1) Antes......Estenosis adquirida del canal espinal. (Before.......Acquiredstenosisof the spinal canal)

FIGURA 2) Aspecto del implante. (The implant)

FIGURA 3) Después de la cirugía. (After surgery)

1) Luque ER. The anatomic basis and development of segmental spinal instrumentation. Spine. 1982;7(3):256-9.
2) White AA III, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; c1990.
3) Lucas GL, Cooke FW, Friis EA. A primer of biomechanics. New York: Springer; 1998. p. 59.

Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza Spaiñ

Con el término masculino tortícolis, se describe un signo clínico que se caracteriza por una contracción dolorosa de varios músculos de la cabeza y del cuello, especialmente del esternocleidomastoideo. Está producido por un espasmo doloroso que obliga a la persona que lo padece a mantener la cabeza y el cuello inclinados en sentido lateral con un cierto grado de rotación. Las causas que los producen son muy variadas, neurológicas, tumores, procesos infecciosos otológicos, espasmos nerviosos involuntarios o incluso alteraciones de las articulaciones interapofisarias de la columna cervical. El tortícolis es bastante habitual en los niños pequeños y alarma mucho a los padres, especialmente cuando se presenta de forma aguda e inesperada. La Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es una buena elección diagnóstica porque permite detectar alteraciones del Sistema Nervioso Central y de la columna cervical. El caso que presentamos corresponde a una niña de siete años, sana, que al despertarse por la mañana, amaneció con el cuello completamente torcido. Posteriormente se demostró que la causa era debida a la subluxación, por rotación brusca atlas-odontoides, de las articulaciones atlanto-axoideas laterales.

(Acute and Traumatic torticollis isquite commonin young children. MRIis a good choice to diagnosis it,because it can detectdisorders of CNSandcervical spine. Our casecorresponds to aseven year old girl, healthy, thatupon waking in themorningdawned withcompletelytwistedneck. On MRI imagesit was shown thatthe causewas dueto traumatic subluxation of lateral atlantoaxialjoints).

(Image by Víctor Mazas.HUMS)
FIGURA 1) En esta reconstrucción volumétrica, Volume Rendering, de Tomografía Computarizada de la columna cervical, de una persona adulta, se puede observar la articulación Atlanto-Axoidea medial (formada por el arco anterior de C1 y la apófisis odontoides) y las Articulaciones Atlantoaxoideas laterales .
FIGURA 1) (On this CTvolumetric reconstruction, Volume Rendering,of the cervical spineofan adult we can seethe Atlanto-Axialmedial joint(formed by the anterior arch ofC1 andthe odontoid process)and the LateralAtlantoaxialjoints)

FIGURA 2) Las articulaciones Atlantoaxoideas Laterales, tienen un cierto parecido con las de las rodillas. Son articulaciones sinoviales, tapizadas de cartílago, con repliegues sinoviales que se introducen entre ambas carillas, a modo de meniscos.

FIGURA 2)(Lateralatlantoaxialjoints, have a certainresemblance with thethe joints knees. They aresynovial joints,cartilageupholstered, withsynovialfoldsbetween the two articularfacets, thatare introducedas ameniscus)

FIGURA 3) Reconstrucción Multiplanar MPR, de Tomografía Computarizada, de las articulaciones atlantoaxoideas laterales de una persona adulta.
FIGURA 3) (On this CT-MPRMultiplanarReconstruction, we can see thelateralsatlantoaxialjoints ofan adult)

FIGURA 4) Representación pictórica figurada de la articulación atlantoaxoidea izquierda en la que se pueden apreciar los Repliegues Sinoviales que se introducen en la articulación.

Figura 4) (Pictorial representation ofleftatlantoaxialjointin whichwe can appreciatethe sinovial folds introducing intothejoint)

FIGURA 5) Radiografía cervical, AP, de la niña con tortícolis agudo, donde se aprecia la inclinación de la cabeza en sentido lateral izquierdo. La radiografía simple aporta pocos datos diagnósticos.

FIGURA 5) AP cervicalradiographof the girl withacute torticollis, which showsthe inclination of thehead in theleft side. Plain radiographyprovides fewdiagnostic data.

FIGURA 6) Imagen FSE-T2 en la que se observa el derrame articular en la articulación, cóndilo-atlas pero especialmente en la Atlanto-Axoidea lateral derecha. Recuerda al bloqueo articular, con derrame, que se observa en la articulación de la rodilla depués de un traumatismo que provoca sinovitis.

FIGURA 6) (Onthis FSE-T2 image, is observed the fluideffusion in the condyle-atlas joint but especially inthe rightAtlanto-Axial joint.It remindstolockarticular witheffusion, seen intheknee jointaftertrauma)

FIGURA 7) En esta otra imagen, FSE-T2, también se observa el derrame articular en la articulación, Atlanto-Axoidea izquierda.

FIGURA 7) Inthis FSE-T2 image, is also observedthe effusionin the lateral left Atlanto-Axial joint.

El resto de la exploración craneoencefálica y de la columna cervical fueron normales.

Por tanto, a la vista de los hallazgos, la causa de este caso de tortícolis hay que buscarla en la rotación espasmódica nosturna de la articulación medial Atlantoaxoidea que produjo subluxación de las Atlanto-Axoideas laterales y microtraumátismos, en las partes blandas de la articulación, como se evidencia por el derrame articular bilateral.

(The causeofthis caseoftorticollismust be found inspasmodic rotation of the MedialAtlantoaxialjoint,that producedsubluxationof theLateral Atlantoaxial joints and microtraumasinthe soft tissuesof the joint,as evidencedby thebilateraljoint effusion)

1) Alexander Gubin (2012). General Description of Pediatric Acute Wryneck Condition, Spine Surgery, Dr. KookJin Chung (Ed.), ISBN: 978-953-51-0469-8.

2) Muñiz AE, Belfer RA. Atlantoaxial rotary subluxation in children.Pediatr Emerg Care. 1999;15(1):25.

3) Ballock RT, Song KM. The prevalence of nonmuscular causes of torticollis in children.J Pediatr Orthop. 1996;16(4):500.

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Interpretar con precisión los indescriptibles cambios morfológicos que el paso del tiempo produce en el cuerpo de los seres humanos tiene sus riesgos, porque siempre se encuentra alguna sorpresa. Por eso se producen los errores diagnósticos. Sin embargo hay estructuras anatómicas que siempre se muestran de la misma forma en las radiografías simpleslo que evita confusiones en el futuro.
Uno de los hallazgos más habituales que se aprecian en la proyección AP de la columna cervical, son las calcificaciones de aspecto tubular de las láminas del cartílago tiroides que son confundidas con las arterias vertebrales cuando se ven por primera vez en una radiografía (Figura 1). Es uno de los errores diagnósticos más frecuentes de los interpretadores de claroscuros que comienzan su andadura en el campo del Diagnóstico por Imagen. Sirva esteejemplo como muestra para evitar un pequeño tropiezo que no tiene consecuencias negativas, salvo un ligero sonrojo en la cara del que se ha equivocado.

(One ofthe most common findingsthat are seen inthe AP viewof the cervical spinearethe tubular calcificationsof the thyroid cartilagethat areconfused withthe vertebral arteries,when theyfirst seenon a radiograph(Figure 1) .

(Images: by Iván)
FIGURA 1) Calcificaciones del cartílago tiroides, de aspecto tubular (flechas), situadas a ambos lados de la columna cervical. Su aspecto recuerda a las placas de ateromas calcificados que se aprecian en las paredes arteriales.

(Tubular appearancecalcifications(arrows) on both sidesof the cervical spinethat remind thecalcifiedatherosclerotic plaquesthat are seen inthe arterial walls.And nevertheless,in this case, itcorrespond to calcifications of the thyroid cartilage)

FIGURA 2) Uno siempre se pregunta cómo puede ser que una estructura plana, que parece un escudo, puede generar unas imágenes tan extrañas, cuando lo más razonable sería que fueran placas de ateromas calcificados en las paredes de las arterias vertebrales. Este razonamiento tan lógico es el que nos hace cometer el error diagnóstico.

(I always wonderhow it is thata flat structurethat looks like ashield cangenerate two images sostrange. The most reasonable thingwould be thatthey werecalcifiedatherosclerotic plaquesin the walls ofthe vertebral arteries. Thisisso logicalreasoningthat makes usto make the mistake)

FIGURA 3) El aspecto tubular de las calcificaciones es debido a la proyección de las láminas laterales del tiroides, que se prolongan en sentido cráneo-caudal por los cuernos superiores e inferiores, de morfología tubular. Hay que dejar claro que el calibre de las arterias vertebrales es mucho más delgado.

(The tubularappearanceof paravertebral calcificationsisdue to the projectionof theside platesof the thyroid,which extends incranio-caudaldirectionbyupper and lowerhorns.It should be made clearthat the caliber ofthe vertebral arteriesismuch thinner)

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No enfermar a los que están sanos......
(Flavius Sopenna)
Lacalcificación fisiológica de los plexos coroideos del IV ventrículo encefálico, es uno de los hallazgos más frecuentes que se descubren en las exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálica. Los Técnicos y Radiólogos están muy familiarizados con esta singularidad y la reconocen de inmediato como algo normal. Sin embargo, las calcificaciones de los plexos coroideos del IV que discurren por los conductos de Luskha son fuente de error diagnóstico, debido a su peculiar aspecto lineal que simula un trayecto vascular. Por su morfología alargada y la situación a ambos lados del tronco del encéfalo, suelen confundirse con las arterias vertebrales ateromatosas (Figura 1). Parece un detalle de poca importancia, pero cuando se le dice a una persona, que no tiene nada grave, aunque sus arterias están ateromatosas es lógico que muestre cierta inquietud. Así que, cuando alguién nos corrige, surge la duda y nos preguntamos ¿cómo pueden estar los plexos coroideos del IV ventrículo en una situación tan caudal? En los siguientes apartados se muestran algunas imágenes demostrativas de este singular detalle anatómico.

FIGURA 1) Imágenes típicas de los plexos coroideos calcificados de los conductos de Luschka, tal como se aprecian en una exploración de TC craneoencefálica.

(Typical appearanceofthe calcified choroid plexusof Luschka´s foramina, as seenona cranioencephalic Computed Tomography)

Los plexos coroideos del IV ventrículo se sitúan en la porción más caudal del mismo. Emiten unas prolongaciones que se introducen en los conductos laterales de Luschka y afloran ventralmente en las incisuras bulbo-cerebelosas. Los nombres con los que se conoce a estas estructuras bilaterales formadas por los conductos y los plexos coroideos, es un tanto grandilocuente: Cuernos de la Abundancia o Cestos de Flores de Bochdalek. El cuerno de la abundancia es un símbolo mítológico de los antiguos griegos que se representa por un cuerno de cabra, de cuyo extremo surgen todo tipo de frutos y flores. Los conductos de Lushka también tienen forma de cuerno, cuya punta se origina en los recesos laterales del cuarto ventrículo; el cuerpo se incurva en sentido anterior y del extemo distal ampular surgen los plexos coroideos en forma de dos yemas rojizas que los neurocirujanos pueden apreciar a simple vista. Es comprensible que a los anatomistas que contemplaran por primera vez, las prominencias rojizas de los plexos coroideos asomando en el extremo de los conductos de Luschka, les recordasen un ramo de flores rojas. El nombre de Bochdalek se puso en honor de Vincent Alexander Bochdalek, anatomista y cirujano, nacido en Praga en el año 1801. En las siguientes imágenes 2 y 3 se representa el trayecto de los conductos y la emergencia de los plexos que tan frecuentemente se aprecian calcificados en las imagenes de Tomografía Computarizada.

FIGURA 2) Representación pictórica figurada de los conductos de Luschka emergiendo de los recesos laterales del IV ventrículo

((Pictorial representation,incoronalprojection,ofLuschka´s foramina emerging fromthelateral recessesof the fourth ventricle, and the Flower Baskets of Bochdalekat their ends)

FIGURA 3) Representación pictórica, en proyección axial, de los conductos de Luschka emergiendo de los recesos laterales del IV ventrículo, y los ramos de flores de Bochdalek en sus extremos.

(Pictorial representation,inaxialprojection,ofLuschka´s foramina emerging fromthelateral recessesof the fourth ventricle, and the Flower Baskets of Bochdalekat their ends)

ASPECTO DE LOS PLEXOS COROIDEOS DE BOCHDALEK EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.

Los plexos coroideos que afloran por los conductos de Luschka sólo son visibles, en las imágenes de Tomografía Computarizada, en las personas mayores, cuando se calcifican.

FIGURA 4) Calcificación de los plexos coroideos en el IV ventrículo y en el conducto de Luschka derecho.
(Calcificationsofthe choroid plexusin thefourth ventricleandright foramen of Luschka)

FIGURA 5) Calcificaciones de los plexos de Bochdalek (cesto de flores)
(Calcificationsofthe Bochdalek´s choroid plexus -Flower Baskets).

FIGURA 6) En esta imagen se aprecia la comunicación de los plexos calcificados de Bochdalek, con los del IV ventrículo, a través de los conductos de Luschka.
(Thisimage showsthecalcifiedBochdalekplexus, communicating,withthe fourth ventriclethroughLuschka´s foramina)

FIGURA 7) En esta imagen con contraste yodado endovenoso se observan realzados los plexos de Bochdalek.
(On thisimage with iodinated contrast we can see the enhancement of theBochdalekplexus,throughLuschka´s foramina)

ASPECTO DE LOS PLEXOS COROIDEOS DE BOCHDALEK EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (TRM)

En las imágnes de Tomografía por Resonancia Magnética, (TRM), el aspecto cambia por completo. No se aprecian las calcificaciones, como es lógico, pero sí se observan los plexos, como unas estructuras alargadas que pueden confundirse con tumores de los pares craneales, con los que están en contacto, como el Glosofaríngeo (Figura 8). Aparecen isointensos, con el parénquima cerebeloso en todas las potenciaciones. Cuando se conocen estas estructuras, ya no hay equivocación posible.

FIGURA 8) Secuencia FIESTA (GE) potenciada en T2*. Los plexos de Bochdalek se aprecian como dos prominencias alargadas que contactan con los nervios Glosofaríngeos.

(FIESTA (GE) T2* weighted sequence. Bochdalekplexusesare seenas twoelongatedprominencesthat contact withGlossopharyngeal nerves)

FIGURA 9) Representación figurada de los "Cuernos de la abundancia" formados por los conductos de Luschka, representados en color amarillo, y su contenido, en rojo, los plexos de Bochdalek que afloran en su extremo distal.

(Pictorialrepresentationofthe "hornsof plenty"formed byLuschka´s foramina, in yellow, and its contents, in red, theBochdalekplexusthat emergeat its distal end)

FIGURA 10) Los plexos coroideos de Bochdalek tal como se ven en una imagen de TRM, secuencia de Eco de Gradiente potenciada en T2* (GR-T2*).
(Bochdalek´schoroid plexusas seeninan MRI, pulse sequence GR-T2 *)

FIGURA 11) Aspecto de los plexos, con la secuencia multieco (Fast Spin Eco) FSE potenciada en Densidad Protónica.

(Appearance of the plexus with (Fast Spin Echo)FSEProtonDensity, weighted sequence)

FIGURA 12) Aspecto en una imagen de Espín Eco, potenciada en T2 (FSE-T2)
(Appearance of the plexus withFSE-T2 weighted sequence)

FIGURA 13) Aspecto en la secencia FLAIR-T2.
(Appearance of the plexus withFLAIR-T2 weighted sequence).

FIGURA 14) Aspecto en la secuencia EPI potenciada en Difusión Isotrópica (EPI-DWI).
(Appearance of the plexus withEPI-DWI).

FIGURA 15) Aspecto en la secuencia FSE-T1 con contraste Gadolinio.
(Appearance of the plexus in FSE-T1 Gd).

FIGURA 16) Aspecto globuloso de los plexos de Bochdalek, en una persona joven. Secuencia FSE-T2. Por su aspecto pueden simular algún tumor de los pares craneales.

(GlobularaspectofBochdalekplexus, in a young person. FSE-T2 sequence. For itsappearance maysimulatea tumorof the cranial nerves).

FIGURA 17) Aspecto de los plexos de la misma persona joven, en la secuencia FLAIR-T2.
(GlobularaspectofBochdalekplexus, in the same person. FSE-T2 sequence).

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DOSIS DE RADIACIÓN ABSORBIDA EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Radiation Absorbed Dose in Computed Tomography) (جرعة الإشعاع الممتص في التصوير المقطعي)

LESIONES ESPINALES ENTRE LOS ESQUIADORES (Spinal Injuries in Skiers and Snowboarders) (Wirbelsäulenschäden Bei Skifahrern)

FELIZ NAVIDAD Y ESPERANZADOR AÑO 2013 (Merry Christmas and Happy New Year 2013)

HALLAZGOS INCIDENTALES EN TRM CRANEOENCEFALICA (Incidental Findings in Craneoencephalic MRI )(النتائج العرضية في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ )

QUISTE DE TORNWALDT EN TRM. BURSA RINOFARÍNGEA (MRI Findings in Tornwaldt´s Cyst)(MR Bildgebung des Tornwaldt die Zysten)

CURSO DE TRM MUSCULOESQUELÉTICA (ZARAGOZA)

ASPECTO DE LA CISTERNA MAGNA EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CT and MR Imaging of the Cisterna Magna)(Computertomographie und Kernspintomographie des Cisterna Magna)

CALENTAMIENTO DEL TUBO Y CALIBRACIÓN DEL SISTEMA EN UN ESCÁNER DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (CT XRay Tube Warm-up And System Calibration Procedures)

ESCÁNER DE TC: CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO TÉRMICO DEL ÁNODO (CT Scanner X-Ray Tube Heating and Cooling)(Capacità di Accumulo Anodico e Capacità di Dissipazione Termica Anodica)

ALYA RED: SIMULADOR 3D CARDIACO (Alya Red: A Computational heart)(Alya Red:Un simulador del funcionalisme del cor)

DÍA DE SAN VALENTÍN: AMORES QUE MATAN (Valentine´s Day: Loves That Kill)(Dia dos Namorados: Os amores que matam)

PRÓTESIS METÁLICAS DE ORTODONCIA Y TRM (Effect of Orthodontic Metal Devices in MRI)(Effet des Dispositives Métalliques Orthodontiques en IRM)

SEROMAS POSTQUIRÚRGICOS PARAVERTEBRALES (Lumbar Postoperative Seromas: MRI Findings)(Lumbale Postoperatieve Seromas: MRI bevindingen)

LINFEDEMA SUBCUTÁNEO LUMBOSACRO (Lumbosacral Subcutaneous Lymphedema: MRI Findings)(лумбална подкожен оток: констатации на ядрено-магнитен резонанс)

NEUROESTIMULADOR EPIDURAL ESPINAL: PRECAUCIÓN EN TRM (Spinal Epidural Neurostimulator: MRI Precautions)(Σπονδυλικό επισκληρίδιο νευροδιεγέρτης: MRI προφυλάξεις)

NEUROESTIMULADOR CEREBRAL, ENFERMEDAD DE PARKINSON y TRM (Brain Stimulators for Parkinson's Disease. MRI Precautions)(мозг стимуляторы для болезни Паркинсона. МРТ мер предосторожности)

CORPECTOMÍA VERTEBRAL ANTERIOR (PRÓTESIS SUSTITUTIVA)(Anterior Cervical Corpectomy With Interbody Cage)(Anterioren Korpektomie Der Halswirbelsäule Mit Zwischenkörperwirbelsäulenversteifungsimplantat)

CALCIFICACIONES SEUDOTUBULARES DEL CARTÍLAGO TIROIDES (Bilateral Thyroid Cartilage Calcifications on X-Ray Plain Film)(Bilaterale Schildknorpel Verkalkungen auf X-Ray)

CALCIFICACIÓN DE LOS PLEXOS COROIDEOS DE LOS CONDUCTOS DE LUSCHKA."CESTOS DE FLORES DE BOCHDALEK" (Calcifications of Bochdalek's Flowers Baskets. CT and MRI Findings)(Kalcifikace Koších Květin Bochdalek. Nálezech CT a MRI)