En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos craneofaciales el hueso del cráneo que se extirpa en una craniectomía se guarda en el Banco de Huesos para implantarlo al cabo de un tiempo cuando el proceso ya se ha curado (extirpación de un tumor cerebral, cranioplastias descompresivas, o traumatismos craneales) (Figura 1).
(Craneal Stereolithography is an industrial technique used to create solid physical models of human anatomy aided by computer images from a 3D computed Tomography exam. In Medicine, the models of resine are used by made cranioplasty plates)
FIGURA 1) Tomografia Computarizada. Reconstrucción Volume Rendering. Aquí se ha utilizado el propio hueso del paciente como cranioplastia.
(ComputedTomography. ReconstructionVolume Rendering. Herehas been used the patient's own bone as a cranioplasty)
(ComputedTomography. ReconstructionVolume Rendering. Herehas been used the patient's own bone as a cranioplasty)
Pero en ocasiones, cuando se produce una fractura craneal conminuta, el cirujano elimina los pequeños fragmentos y tiene queque sustituir el hueso extirpado por una plastia artificial de material plástico o de titanio. Hay de dos tipos, las de titanio que son más rígidas y se presentan en forma de planchas planas o curvas que el cirujano tiene que recortar a la medida con unas tijeras (Figura 2) y las de polímeros, como el PoliMetilMetacrilato (PMMA).
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FIGURA 2) La malla de titanio, recortada de manera artesanal, sobresale ligeramente por fuera de los bordes de la craniotomía.
(Theplaque oftitanium, croppedwith scissors,projects slightlybeyond the edgesofthecraniotomy)
El de las tijeras, es un procedimiento un tanto rudimentario y de poca precisión y además cuando la malla implantada es plana se nota en el contorno de la cabeza y eso se traduce en un defecto estético visible a simple vista (cabeza plana) que despierta la curiosidad de la gente e incomoda al portador, porque no puede pasar desapercibido (Figuras 3).
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FIGURAS 3) Cranioplastia plana de titanio que produce un defecto estético importante.
(Cranioplastyflattitaniumproduces asignificantesthetic defect)
Algunas cranioplastias no se ajustan bien y se sueltan de los bordes óseos y hay que volver a intervenir al paciente para sujetarlas. Para evitar estos inconvenientes lo mejor es hacerlas a medida para cada persona, pero...... ¿cómo?
FIGURA 2) La malla de titanio, recortada de manera artesanal, sobresale ligeramente por fuera de los bordes de la craniotomía.
(Theplaque oftitanium, croppedwith scissors,projects slightlybeyond the edgesofthecraniotomy)
El de las tijeras, es un procedimiento un tanto rudimentario y de poca precisión y además cuando la malla implantada es plana se nota en el contorno de la cabeza y eso se traduce en un defecto estético visible a simple vista (cabeza plana) que despierta la curiosidad de la gente e incomoda al portador, porque no puede pasar desapercibido (Figuras 3).
(Cranioplastyflattitaniumproduces asignificantesthetic defect)
Algunas cranioplastias no se ajustan bien y se sueltan de los bordes óseos y hay que volver a intervenir al paciente para sujetarlas. Para evitar estos inconvenientes lo mejor es hacerlas a medida para cada persona, pero...... ¿cómo?
Afortunadamente hay procedimientos industriales que permiten fabricar piezas de cranioplastia artificiales que se acoplan perfectamente a los bordes óseos de la craniotomía y reproducen las curvas anatómicas de la región anatómica donde se van a colocar con tanta precisión que una vez implantadas, no se nota la diferencia con el hueso normal, a simple vista.
La técnica más difundida se denomina Estereolitografía. Se utiliza para fabricar moldes tridimensionales de resina solidificada de cualquier estructura del cuerpo humano. Aunque para ello se necesita la información proporcionada por una serie de cortes antómicos de 1 mm de grosor, obtenidos en una adquisición helicoidal de Tomografía Computarizada. Con esos datos se reproduce el cráneo del paciente en un molde de resina duro y, sobre ese molde, se reproduce fielmente la cranioplastia de titanio o de PMMA que será enviada al Hospital que la ha solicitado, para que se implante en el paciente.
Por tanto cuando los neurocirujanos necesitan una cranioplastia artificial a medida, solicitan una petición de Tomografía Computarizada Helicoidal para Estereolitografía. Es una exploración sencilla de realizar, siempre que se cuente con un Escáner Helicoidal capaz de realizar cortes de 1 milímetro de grosor. El volumen (284 cortes de 1 mm de grosor, para todo el cráneo) se graba en un CD. Posteriormente el disco con la información será enviado al proveedor elegido por el Hospital para que fabrique la cranioplastia y cuando la haya finalizado la remitirá al Servicio de Neurocirugía para que los cirujanos puedan implantarla.
Esta técnica reparadora tan compleja no sólo se realiza en Neurocirugía sino también en Cirugía Maxilofacial y Traumatología.
A continuación exponemos los requisitos técnicos que debe programar el Técnico para que este proceso tan laborioso resulte un éxito.Lo mejor es tener un protocolo preparado para estas ocasiones.
PROTOCOLO DE ADQUISICIÓN DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PARA ESTEROLITOGRAFÍA CRANEAL
- Aparato: Cualquiera de los escáneres multicorte existentes en el mercado. (Aquilion 64 y LightSpeed 16, en nuestro Hospital)
- Posición del Paciente: Supino.
- Colocación de la Cabeza: Sobre el reposacabezas recto. La linea que pasa por el plano oclusal, (de la dentadura) debe ser perpendicular a la mesa del Escáner.
FIGURA 4) La cabeza se coloca sobre el cabezal levantando la barbilla, al contrario de lo que se hace en una Adquisición Helicoidal estándar que se baja la barbilla todo lo que se pueda. Se toma como referencia la línea oclusal de los dientes, que debe ser perpendicular a la mesa de exploración.
(The headis placed over theheadrest,lifting the chin, contrary to whatis done in astandard HelicalAcquisition.Wetake as a referencetheocclusal lineof the teeth, which should beperpendicular tothe scanning table)
- El paciente debe permanecer completamente inmóvil durante el periodo de adquisición de datos (15 a 20 segundos). Si, por cualquier motivo se mueve, la exploración resultaría inservible y, por ese motivo, habría que repetirla de nuevo.
- Cuando hay que reparar anomalías craneales muy grandes la adquisición debe abarcar desde el paladar duro hasta el vértex, la totalidad del cráneo.
- Por el contrario, cuando el defecto es más pequeño (el hueco de una craniectomía) es suficiente con realizar la adquisición dos centímetros por debajo y otros dos por encima de los bordes caudal y craneal de la craniotomía.
- Al acabar la adquisición se graba el volumen completo en un CD. Debe hacerse en el estándar DICOM y sin utilizar algoritmos de compresión de imágenes como (JPEG o PNG). Los datos incluidos en este CD serán enviados al fabricante con el que tenga concierto el Hospital, para que con ellos pueda fabricar la malla a medida. Y aquí finaliza el trabajo del Técnico. Sencillo pero metódico, porque si no se cumplen todos los requisifos establecidos por el fabricante habrá que repetir la exploración.
- Adquisición Helicoidal.
- FOV: 25 x 25 cm
- Angulación del Gantry (Gantry Tilt): 0 grados.
- Grosor de corte (Slice Thickness): 1 mm
- Intervalo entre corte y corte(Spacing): 1mm
- Algoritmo de cerebro (H 30 Siemens) (No sirve el de hueso)
- MaS: 120-150 miliamperios (Bajo Miliamperaje)
- KVp: 120 Kilovoltios.
- Pitch: 1:1
Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ