Algunas neoplasias producen diseminación metástasica en los huesos. En ocasiones provocan destrucción de la cortical y, por ese motivo, son facilmente detectables en las radiografías simples o en exploraciones más complejas de TC o TRM. Suelen manifestarse como lesiones osteolíticas u osteoblásticas. Hasta aquí todo parece bastante sencillo, pero en la práctica cotidiana, las cosas son más complicadas. Si nos centramos en los huesos del cráneo, hay bastantes enfermedades neoplásicas que tienen una especial predilección por la médula hematopoyética del díploe. Entre ellas podemos destacar las hematológicas como la leucemia; linfoproliferativas, en las que incluimos todo tipo de linfomas y el mieloma múltiple.
También suelen metastatizar otras neoplasias como las de la mama, del tracto gastrointestinal, y del parénquima pulmonar. Algunas de ellas producen infiltración de la médula hematopoyética y sustituyen el tejido adiposo por tejido tumoral, lo que produce una alteración en la composición de la médula ósea que puede ser detectada mediante Tomografía por Resonancia Magnética. Los cambios más llamativos suelen observarse en las vértebras, en la metáfisis de los huesos largos, en el díploe y en los hueso de la base craneal. Sin embargo en esta última localización, la infiltración difusa de la médula ósea puede pasar desapercibida cuando se realiza una exploración de de TC o TRM convencional, como se muestra en las siguientes imágenes (Figuras 1 y 3). Se podría realizar a todos los pacientes una Gammagrafía ósea o una Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), pero nosotros proponemos una técnica rutinaria, fácil y barata la Resonancia Magnética Potenciada en Difusión Isotrópica.
(There are plenty ofneoplastic diseases thathavea special predilection for thehematopoietic marrow of the cranial diploe.Amongthem we can emphasizethehematologicalsas leukemia,lymphoproliferative disorders, whichincludeall types oflymphomasand multiple myeloma)
(There are plenty ofneoplastic diseases thathavea special predilection for thehematopoietic marrow of the cranial diploe.Amongthem we can emphasizethehematologicalsas leukemia,lymphoproliferative disorders, whichincludeall types oflymphomasand multiple myeloma)
FIGURA 1) Esta imagen FLAIR-T2 corresponde a una paciente de 80 años de edad que sufría una leucemia linfocitica crónica. Se le solicitó una exploración de TRM craneoencefálica para descartar diseminación leptomeníngea encefálica.El resultado fue negativo y tan sólo se apreciaron áreas de hiperseñal en la sustancia blanca que correspondían a focos de desmielinización.
(ThisFLAIR-T2 image corresponds toan 80year old women, who suffered fromchroniclymphocytic leukemia. A MRI scan was performed to rule outbraindissemination.The resultwas negativeand onlyhypersignalsareaswere seenin the white matter,corresponding tofociof demyelination).
(ThisFLAIR-T2 image corresponds toan 80year old women, who suffered fromchroniclymphocytic leukemia. A MRI scan was performed to rule outbraindissemination.The resultwas negativeand onlyhypersignalsareaswere seenin the white matter,corresponding tofociof demyelination).
FIGURA 2) Ahora bien, tal vez podía haber una infiltración difusa de la médula roja del díploe craneal pero los hallazgos observados en las secuencias FSE-T1, FSE-T2, FSE-Dp y FLAIR no fueron concluyentes.
(Perhapsthere could be adiffuse infiltration ofthe red marrow of cranialdiploebut thefindings inthe FSE-T1,FSE-T2, FSE-Dp andFLAIR sequences, were inconclusive)
(Perhapsthere could be adiffuse infiltration ofthe red marrow of cranialdiploebut thefindings inthe FSE-T1,FSE-T2, FSE-Dp andFLAIR sequences, were inconclusive)
(On thisCT image, withbonewindow, there was noclear evidence ofbone infiltration.What to do then?
FIGURA 4) En las imágenes de TRM potenciadas en Difusión Isotrópica nos llamó la atención la aparición de un halo brillante contorneando el perímetro cefálico. Dicha corona hiperintensa coincidía exactamente con el díploe craneal. No podía ser, porque ya hemos señalado que el hueso trabecular produce un artefacto de susceptibilidad magnética cuando se utilizan secuencias de Eco de Gradiente y, por ese fenómeno el díploe craneal se representa siempre en negro, como hemos podido apreciar en otras imágenes de pacientes normales. Como la secuencia que se utiliza para potenciar las imágenes en Difusión es de Eco de Gradiente: EPI, sólo había una respuesta que pudiera justificar este sorprendente hallazgo: que se hubiera producido una proliferacion celular anómala, por infiltración neoplásica. En ese caso, como las imágenes de TRM-Difusión se basan exclusivamente en la señal proveniente de las moléculas de agua que se encuentra dentro de las células, el halo podía estar producido por la proliferación neoplásica de la médula hematopoyética del díploe. ¡Vaya sorpresa¡ A continuación se muestra el examen completo.
(In the MR images ofisotropicdiffusion-weighted (DWI), we noticedthe appearance of a hyperintense halooutlining the head circumference.Thiscrowncoincidedexactly with thecranialdiploe.It could not bereal, becausewe have seen thatthe trabecular boneproduces amagneticsusceptibility artifact,when we use Gradient Echosequences, andthis phenomenonis reproduced always inblack, as we have seeninother images ofnormal patients.Andthe sequenceused toenhanceimages in MRI diffusion was a gradient echo:EPI.Therefore,there was only oneanswer:thatthere had been aabnormal cellproliferation, maybe neoplasticinfiltration.In that case,astheTRM-diffusionimagesare reproduced with the signalof water molecules,found withinthe cells,thehalocouldbe caused byneoplastic proliferationofhematopoieticmarrowdiploe.What a surprise¡)
(In the MR images ofisotropicdiffusion-weighted (DWI), we noticedthe appearance of a hyperintense halooutlining the head circumference.Thiscrowncoincidedexactly with thecranialdiploe.It could not bereal, becausewe have seen thatthe trabecular boneproduces amagneticsusceptibility artifact,when we use Gradient Echosequences, andthis phenomenonis reproduced always inblack, as we have seeninother images ofnormal patients.Andthe sequenceused toenhanceimages in MRI diffusion was a gradient echo:EPI.Therefore,there was only oneanswer:thatthere had been aabnormal cellproliferation, maybe neoplasticinfiltration.In that case,astheTRM-diffusionimagesare reproduced with the signalof water molecules,found withinthe cells,thehalocouldbe caused byneoplastic proliferationofhematopoieticmarrowdiploe.What a surprise¡)
FIGURA 5) En las imágenes de la base del cráneo llamaba la atención la hiperseñal de la apófisis basilar del occipital, (trazo amarillo) que en condiciones normales no debiera verse en esta potenciación, por el fenómeno de susceptibilidad magnética que produce el hueso trabecular.
(In the imagesoftheskull base we appreciated hypersignal in theoccipitalbone(yellowline)which under normal conditionsshould notbeenhanced,bymagnetic susceptibilityphenomenonthat produces thetrabecularbone)
(In the imagesoftheskull base we appreciated hypersignal in theoccipitalbone(yellowline)which under normal conditionsshould notbeenhanced,bymagnetic susceptibilityphenomenonthat produces thetrabecularbone)
(Inthe next slice wealsoappreciate the pathologic hypersignal of the bones oftheskull base)
(And inthis, as well.Hypersignalof the clivus)
(CT image. Pictorialrepresentationof the infiltrationof the bonesof the skull base)
(In this imagethe boneshave disappearedand beginsto appreciatethehyperintensehaloaround thecerebellum).
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
FIGURA 11) Aureola neoplásica craneal (Flechas). En la región frontal el líquido cefalorraquídeo aparece representado en gris oscuro. (Leucemia Linfocítica Crónica)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
(Neoplasic Cranial Aureole (Arrows) (Chronic Lymphocytic Leukemia)
A medida que realizamos cortes más altos en sentido caudo craneal, el halo de hiperseñal del díploe era más evidente. Decidimos bautizarlo como Aureola Neoplásica Craneal, porque nos recordó a la aureola luminosa que, los artistas del Renacimiento, solían pintar alrededor de la cabeza de los santos.
(As we domoresliceshigher in caudo-cranial direction,thehypersignalshaloofdiploewas more evident.We decided toname it CranialNeoplastic Aureole because it reminded us theluminous aureole that, Renaissance artists,used to paintaround the headof the saints)
(As we domoresliceshigher in caudo-cranial direction,thehypersignalshaloofdiploewas more evident.We decided toname it CranialNeoplastic Aureole because it reminded us theluminous aureole that, Renaissance artists,used to paintaround the headof the saints)
Con este caso pretendemos mostrar la utilidad de las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica, para detectar la infiltración neoplásica de los huesos del cráneo en aquellos pacientes adultos que sufren un proceso neoplásico. Es un procedimiento rápido, unos 40 minutos para obtener 25 imágenes, muy fácil de interpretar y que muchas veces puede ser el primer signo de una neoplasia desconocida. En nuestra experiencia personal hemos detectado aureola neoplásica craneal en casos de Leucemia aguda, Leucemia crónica, Mieloma y metástasis de mama, de colon y de pulmón.
Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. Spaiñ