Con el término de diseminación metastásica leptomeníngea, se hace referencia a una forma de extensión neoplásica que se produce exclusivamente en el Sistema Nervioso Central (Encéfalo y médula). Las células tumorales difunden a través de los capilares sanguíneos de la piamadre desde donde pasan al líquido cefalorraquídeo y posteriormente se diseminan por todo el espacio subaracnoideo (Figura 1). Se caracteriza por una invasión difusa de las membranas meníngeas que forman la leptomeninge (piamadre y aracnoides). Es una complicación grave de algunas neoplasias que se descubre en el 5-8 % de los pacientes con algunos tipos de cáncer.
Y aunque esta entidad se ha descrito también como "carcinomatosis leptomeníngea" el apelativo no es el más acertado, porque no todas las neoplasias que metastatizan en las meninges son carcinomas. Así pues, los tumores del SNC que producen metástasis leptomeníngeas, por diseminación a través del LCR son muchos pero, entre los más frecuentes cabe mencionar: el meduloblastoma, el ependimoma, el pineoblastoma y, en menor frecuencia, el glioblastoma. También se pueden encontrar metástasis por diseminación hematógena en algunas neoplasias sistémicas como: los tumores de mama, los de pulmón, algunos linfomas, los melanomas y algunas leucemias.
Mazas-Artasona, L. Metástasis leptomeníngeas encefálicas.(Leptomeningeal Metastases). www.elbaulradiologico. Junio 2015.
Key Words: Leptomeningeal Metastases. Leptomeningeal Enhancement. Leptomeningeal Carcinomatosis.
La TAC y la IRM, son las dos modalidades de Neuroimagen más sensibles utilizadas para detectar metástasis leptomeníngeas encefálicas. Los hallazgos más característicos que se observan en las exploraciones de TAC e IRM, realizadas con contraste intravenoso, son los siguientes:
1) Realce postcontraste de la leptomeninge que envuelve la superficie del encéfalo.
2) El realce es más llamativo en las estructuras anatómicas de la fosa posterior: tronco del encéfalo, cerebelo y pares craneales. También en la leptomeninge que tapiza los surcos de la convexidad de ambos hemisferios cerebrales y en la cisura de Silvio.
3) La diseminación metastásica tiene predilección por las cisuras de la superficie de los hemisferios cerebelosos y el vermis. Por ese motivo se observa un patrón de realce postcontraste, de morfología lineal, que recuerda las dos vertientes de un tejado confluyendo en la línea media.
4) A veces, se observa hidrocefalia moderada, porque la infiltración leptomeníngea impide la circulación de LCR en las cisternas basales. Este hallazgo, en un paciente oncológico, suele ser sospechoso.
Los hallazgos descritos son muy significativos cuando se descubren en personas con antecedentes neoplásicos, pero hay que tener en cuenta que, también puede observarse realce leptomeníngeo postcontraste, en algunas enfermedades infecciosas, en los postoperados de tumores craneales y en los que se les han realizado punciones lumbares diagnósticas o para administración intratecal de cistostáticos. En estos casos el antecedente clínico resulta de gran ayuda diagnóstica.La IRM es la exploración más sensible y específica para detectar este tipo de diseminación metastásica -siempre que se realice una secuencia después de administrar contraste endovenoso- de lo contrario, los hallazgos podría pasar desapercibidos. La TAC es menos fiable porque la serie preliminar sin contraste puede resultar anodina. Por eso es imprescindible repetirla después de administrar contraste yodado. De esta forma los resultados son similares a los de la IRM.
FIGURA 2) Representación pictórica figurada de la superficie cefálica del cerebelo. Las células neoplásicas infiltran la leptomeninge que tapiza los surcos de ambos hemisferios cerebelosos. Esta distribución explica el patrón de realce lineal que se observa en las exploraciones de Neuroimagen postcontraste.
CASO 1)
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FIGURA 1-B) En un corte más cefálico los hallazgos son similares.
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FIGURA 1-E) Realce meníngeo (asteriscos). Metástasis leptomeníngeas.
CASO 2)
Mujer de 46 años. Antecedente de neoplasia de mama desde hace 8 años.
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CASO 3)
Mujer 39 años. Neoplasia de ovario. Control.
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FIGURA 3-A) TAC sin contraste. Área de edema en la región frontal izquierda. Se inyecta contraste y se repite la serie.
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FIGURA 3-D) FSE-T1 con Gadolinio. Realce leptomeníngeo de los surcos cerebelosos. Metástasis leptomeníngeas.
CASO 4)
Mujer 46 años. Carcinoma de mama.
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FIGURA 4-F) FSE-T1 con Gadolinio. Infiltración difusa de la leptomeninge que tapiza las profundas fisuras cerebelosas. Metástasis leptomeníngeas.
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FIGURA 4-G) FSE-T1 con Gadolinio. Infiltración difusa de la leptomeninge que tapiza las fisuras cerebelosas. Metástasis leptomeníngeas.
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FIGURA 4-H) FSE-T1 con Gadolinio. Infiltración difusa de la leptomeninge que tapiza las fisuras cerebelosas. Metástasis leptomeníngeas.
CASO 5)
Mujer 36 años. Neoplasia de mama.
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FIGURA 5-A Secuencia FLAIR-T2. Realce meníngeo cerebeloso apenas perceptible.
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FIGURA 5-B) Secuencia FLAIR-T2. Realce meníngeo en los surcos del hemisferio cerebral derecho(asteriscos). Apenas perceptible. Si no se inyectara contraste sería difícil que nos creyeran.
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FIGURA 5-E) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge, en algunos surcos del hemisferio cerebral derecho (asteriscos).
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FIGURA 5-F) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge.
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FIGURA 5-G) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge.
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FIGURA 5-H) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge.
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FIGURA 5-I) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal, leptomeníngeo y de la paquimeninge.
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Varón de 63 años. Se le extirpó un melanoma hacía dos años. Control por mareos y cefalea.
FIGURA 1-A) En la imagen de TAC, sin contraste, se aprecia obliteración de la cisterna ambiens y dilatación moderada de las astas temporales. Hallazgo poco demostrativo pero sospechoso.
FIGURA 1-C)TAC postcontraste yodado. El realce meníngeo (asteriscos) es evidente y claramente patológico. Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 1-D) TAC postcontraste yodado. El realce meníngeo (asteriscos) es evidente y claramente patológico.
CASO 2)
Mujer de 46 años. Antecedente de neoplasia de mama desde hace 8 años.
FIGURA 2-A) TAC sin contraste. El área cerebelosa aparece más densa de lo habitual. Es un hallazgo engañoso que puede apreciarse en personas jóvenes y corresponde a la hoz del cerebro.
FIGURA 2-B) Con una sencilla maniobra técnica, modificando el nivel y la amplitud de ventana, el hallazgo es más sugerente. Habrá que inyectar contraste y repetir la serie.
FIGURA 2-C) TAC postcontraste. Realce patológico de la leptomeninge. Diseminación metastásica leptomeníngea.
FIGURA 2-D) A veces, el clínico, solicita una exploración de IRM, porque duda de los hallazgos de la TAC. Hay que tener presente que una exploración de IRM convencional, puede resultar anodina, como se puede observar en esta imagen FLAIR-T2.
FIGURA 2-E) FSE-T1 con Gadolinio. En cambio, cuando se administra contraste endovenoso (gadolinio) el realce leptomeníngeo de los surcos cerebelosos es concluyente. Metástasis leptomeníngeas.
CASO 3)
Mujer 39 años. Neoplasia de ovario. Control.
FIGURA 3-B) TAC postcontraste. En esta segunda serie se descubre una metástasis nodular, frontal izquierda, y realce giriforme en el lóbulo frontal y en el cerebelo. Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 3-C)Secuencia FLAIR-T2. Realce meníngeo cerebeloso. La secuencia potenciadas en T2, salvo la FLAIR, resultan poco eficaces.
Mujer 46 años. Carcinoma de mama.
FIGURA 4-A ) FSE-T1 con Gadolinio. Realce leptomeníngeo de los surcos cerebelosos y de las vainas de los paquetes nervios acústico-facial (flechas). Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 4-B) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal leptomeníngeo de los surcos cerebelosos y de las vainas de los paquetes nervios trigéminos (flechas). Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 4-C) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal leptomeníngeo de los surcos cerebelosos. Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 4-D) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal leptomeníngeo de los surcos cerebelosos y de la piamadre que rodea al mesencéfalo (flechas). Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 4-E) FSE-T1 con Gadolinio. En los cortes de orientación coronal se puede apreciar la infiltración difusa de la leptomeninge que tapiza las profundas fisuras cerebelosas. Metástasis leptomeníngeas.
Mujer 36 años. Neoplasia de mama.
FIGURA 5-A Secuencia FSE-T1. Realce meníngeo cerebeloso. Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 5-D) FSE-T1 con Gadolinio. Realce lineal leptomeníngeo y de la paquimeninge.Unilateral. Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 5-J) FSE-T1 con Gadolinio. En los cortes de orientación coronal se observa diseminación metastásica leptomeníngea, en el hemisferio cerebral derecho.
FIGURA 5-K) FSE-T1 con Gadolinio. Diseminación metastásica leptomeníngea, en el hemisferio cerebral derecho.
CONCLUSIONES: La diseminación metástasica leptomeníngea encefálica es una complicación muy grave de algunas neoplasias. Aunque el pronóstico es sombrío, puede serlo más cuando no se diagnóstica con prontitud. Una exploración de IRM -con contraste- es la modalidad más sensible, rápida e inocua para detectar esta entidad. Sin embargo muchas veces se solicita a los pacientes una TAC de control de su proceso neoplásico, por protocolo, y porque la sintomatología clínica es anodina. La TAC es menos sensible que la IRM, pero si se realiza la exploración con contraste yodado endovenoso, el resultado es muy concluyente.
BIBLIOGRAFÍA:
1) De Angelis and Boutros D. Leptomeningeal metastasis. CANCER INVEST.2005;23(2):145-54.
2) Leptomeningeal metastases: current concepts and management guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 2005 Sep; 3(5):693-703.
3) Drappatz J, Batchelor TT. Leptomeningeal neoplasms.Curr Treat Options Neurol. 2007 Jul; 9(4):283-93.