Ya hemos visto que las improntas diplóicas producidas por el aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas son hallazgos incidentales muy frecuentes en las exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálicas, pero también en las de IRM. Su aspecto es muy característico y no deben plantear dudas diagnósticas, con otras entidades patológicas porque eso supondría tener que realizar más exploraciones innecesarias.
Antes de proseguir, debemos recalcar que los defectos óseos que se observan en los huesos craneales, no han sido provocados por el crecimiento de las granulaciones aracnoideas que drenan en el interior de los senos venosos encefálicos. En contra de lo que sugieren algunos autores (1) creemos que estos defectos óseos están producidos por el crecimiento fisiológico de las vellosidades aracnoideas que drenan directamente en las pequeñas venas del díploe craneal. Pensamos que el hueso esponjoso del díploe, muy vascularizado, constituye otra excelente ruta de drenaje de LCR, además de la intravenosa o la que sigue las vainas de los pares craneales. Con la edad, las vellosidades aracnoideas van creciendo de tamaño, para aumentar la superficie de reabsorción de LCR. Y este crecimiento, lento y progresivo, produce los defectos óseos en el díploe que respetan casi siempre la cortical ósea. Parecen lesiones osteolíticas pero no lo son. Parecen lesiones insuflantes pero tampoco insuflan el hueso. No deben ser un problema diagnóstico para un neurorradiólogo experimentado (Figura 1).
En anteriores entradas hemos visto distintas formas de presentación de las granulaciones aracnoideas, en TC y Angigrafía Digital. En ésta presentamos algunos casos de improntas diplóicas tal como se observan en las exploraciones de IRM. Habitualmente estás improntas se descubren con más frecuencia en estudios de TC, porque el número de éstos últimos, supera al de exploraciones de IRM en la práctica médica cotidiana. Y porque la Tomografía Computarizada es la modalidad de Neuroimagen más rápida y eficaz para estudiar los trastornos neurológicos en las personas mayores, pero también son un hallazgo incidental en personas a las que se les realiza, un examen de IRM, por cualquier otro motivo. Tanto en un caso como en otro, hay que pensar, siempre, en las granulaciones aracnoideas como primera opción diagnóstica, antes de emitir cualquier juicio diagnóstico.
FIGURA 1) Representación pictórica figurada de varias granulaciones aracnoideas que se desarrollan en el díploe craneal. En ella se intenta representar la independencia de estas granulaciones, de los grandes senos venosos encefálicos.
Mazas-Artasona, L. Granulaciones aracnoideas en el díploe craneal. www.elbaulradiologico. Mayo 2015.
Key Words: Arachnoid granulations. Occipital bone defects. Occipital bone Protrusions.
CASO 1)
Mujer de 67 años.
FIGURA 1-A) Imagen FSE-T2. Las flechas señalan varias imágnes intensas, redondeadas, que se localizan en el díploe de los huesos parietales.
FIGURA 1-B) Imagen FLAIR.
FIGURA 1-C) Imagen DWI. En las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica, las improntas diplóicas aparecen intensas, comunicadas con el endocráneo.
FIGURA 1-D) Mapa de CAD. Cuando se descubre este tipo de hallazgos es de gran ayuda realizar posprocesado. En el mapa del Coeficiente de Difusión Aparente (CAD), la granulación aracnoidea, rellena de líquido cefalorraquídeo tiene la misma señal que el LCR que discurre por el espacio subaracnoideo de los surcos de la convexidad de ambos hemisferios. Y se aprecia perfectamente la comunicación existente entre el espacio subaracnoideo y la granulación.
FIGURA 1-E) Mapa de CAD Exponencial. En el mapa del CAD exponencial, la granulación aracnoidea se vuelve oscura como el LCR. Hallazgo característico que ayuda a distinguirlas de otros procesos patológicos, como las metástasis.
FIGURA 1-F) Imagen de TAC. Revisando el historial radiológico de la paciente descubrimos que ya se le había realizado una TC hacía dos años. En la imagen, examinada con ventana de hueso, se aprecia la impronta diplóica producida por una granulación aracnoidea parietal.
CASO 2)
Varón de 76 años al que se le realiza una exploración de IRM, por deterioro cognitivo. Se detectó un defecto óseo en la región parietal. El paciente desconocía su existencia y no le había producido ningún síntoma. Tampoco se apreciaba nada llamativo a la palpación.
FIGURA 2-A) Imagen FSE-T1. A veces, las improntas diplóicas simulan una lesión patológica, porque ocupan todo el díploe craneal. Un hallazgo incidental como éste, puede suscitar incertidumbre, pero hay que esperar a que la exploración finalice.
FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. En las imágenes potenciadas en T2, la granulación aparece con la misma señal que el LCR y en su interior se observan trazos oscuros que corresponden al entramado de septos aracnoideos característicos de estas formaciones.
FIGURA 2-C) Imagen SE-EPI-T2. Hiperseñal heterogénea de la granulación, rellena de LCR.
FIGURA 2-D) Imagen de TAC. En esta imagen se observa el defecto óseo parietal, lobulado, de contorno nítido y escleroso, típico de las improntas diplóicas. Por su gran tamaño puede sugerir otro tipo de lesiones, aunque el aspecto es muy sugerente.
CASO 3)
Varón de 62 años.
FIGURA 3-A) Imagen FSE-T1. Improntas diplóica occipital que simula una lesión patológica. Hallazgo incidental asintomático. Hay que pensar siempre en una granulación aracnoidea y enfocar el estudio hacia ese diagnóstico.
FIGURA 3-B) Imagen FSE-T2. Se aprecian dos focos hiperintensos en el díploe occipital (flecha) sin ninguna relación con estructuras venosas intracraneales.
FIGURA 3-C) Imagen FLAIR-T2.
FIGURA 3-D) Imagen DWI. En la imagen potenciada en Difusión Isotrópica se aprecia hiperseñal en el díploe (Flecha).
FIGURA 3-E) Imagen de TAC. En una Tomografía Computarizada se observa el aspecto típico de algunas granulaciones aracnoideas que se desarrollan en el díploe craneal y producen adelgazamiento del hueso cortical.
FIGURA 3-F) Si hay dudas razonables sobre la localización de las granulaciones, en el díploe o en los senos transversos sólo hay que realizar una ARM venosa, durante el transcurso del mismo examen de IRM. Es una exploración sencilla, sin contraste endovenoso, que permite representar los senos venosos encefálicos. En ésta se observan ambos senos transversos completamente permeables. No hay granulaciones macroscópicas en su interior.
CASO 4)
Mujer de 56 años. A veces, las improntas diplóicas se observan en las imágenes de IRM potenciadas en T2 y pueden ser confundidas, por su aspecto, con una cisterna magna agrandada. Su aspecto, sin embargo, es muy distinto porque son polilobuladas y muestran las septaciones aracnoideas en su interior (Figuras 4A,B y C). Variante anatómica normal.
FIGURA 4-A) Imagen FSE-T2.
FIGURA 4-B) Imagen FSE-T2.
FIGURA 4-C) Imagen FSE-T2.
CASO 5)
Mujer de 57 años.
FIGURA 5-A) Imagen FSE-T2. En la imagen se observan tres granulaciones aracnoideas típicas.
FIGURA 5-B) Imagen FSE-T2.Aspecto característico en TAC.
CASO 6)
Varón de 60 años.
FIGURA 6-A) Imagen FSE-T1. Pequeña impronta en la concavidad del hueso parietal.
FIGURA 6-B) Imagen FSE-T2. Granulación intradiplóica parietal.
CASO 7)
Mujer de 57 años.
FIGURA 7-A) Imagen FSE-T2. Pequeña granulación intradiplóica occipital izquierda.
CASO 8)
Varón de 68 años.
FIGURA 8-A) Imagen FSE-T2. Pequeña granulación intradiplóica occipital derecha.
En resumen, las improntas diplóicas producidas por granulaciones aracnoideas son el defecto óseo que más frecuentemente se observa, en los huesos del cráneo, en exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálica, realizadas por cualquier problema neurológico. No se descubren en los niños y jóvenes y su incidencia aumenta notablemente con la edad. Y aunque son muy frecuentes, también son bastante desconocidas para muchos médicos y, por ese motivo suelen repetirse exploraciones de TC e IRM. Es preciso familiarizarse con ellas para no caer en diagnósticos erróneos que conducen a la realización de más exploraciones y siembran la angustia en los pacientes.
1) Trimble CR, Harnsberger HR, Castillo M, Brant-Zawadzki M, Osborn AG. “Giant” arachnoid granulations just like CSF: NOT!! AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:1724–1728.
2) Kan P, Stevens EA, Couldwell WT. Incidental giant arachnoid granulation. AJNR Am J Neuroradiol.2006;27:1491–1492.