Aunque este blog está centrado fundamentalmente en temas de neurorradiología, no deja de ser un baúl donde se guardan las cosas más dispares, como su nombre indica, y por tanto, en él tienen cabida otros temas. En este caso, el que hemos añadido hoy trata de Espectroscopia Prostática mediante Resonancia Magnética del Hidrógeno y cómo hacerla. Está dedicado a los Técnicos y Residentes de Diagnóstico por Imagen que tengan interés en ella. Han sido bastantes las notas que hemos recibido, en el último año, solicitando información sobre esta materia tan específica y especializada y, por eso, nos hemos decidido a realizar un pequeño resumen, en español, según nuestra propia y limitada experiencia. Esperemos que resulte útil
A continuación se describe la metodología básica para realizar espectroscopia de próstata, en los aparatos de General Electric Healthcare. La técnica es laboriosa, metódica y compleja y, para que los resultados sean mejores, es conveniente contar con la colaboración de los clínicos. Como sucede con otras técnicas de implantación reciente, los hallazgos de la espectroscopia prostática no siempre son satisfactorios pero, aun así, se puede intentar.
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Figura 1) Espectrograma resultante de una exploración de Espectroscopia por Resonancia Magnética de la próstata. En el ángulo superior izquierdo aparecen indicados, en cifras, la concentración de algunos metabolitos detectados en la próstata: Colina (Ch),Creatina (Cr) y Citrato (Ci).
Key Words: Prostate Spectroscopy. MR Spectroscopy. MR Spectroscopy in prostate cancer.
A continuación se describe la metodología básica para realizar espectroscopia de próstata, en los aparatos de General Electric Healthcare. La técnica es laboriosa, metódica y compleja y, para que los resultados sean mejores, es conveniente contar con la colaboración de los clínicos. Como sucede con otras técnicas de implantación reciente, los hallazgos de la espectroscopia prostática no siempre son satisfactorios pero, aun así, se puede intentar.
Key Words: Prostate Spectroscopy. MR Spectroscopy. MR Spectroscopy in prostate cancer.
RECUERDO ANATÓMICO:
La próstata es una glándula exocrina que se encuentra exclusivamente en los varones y se localiza debajo de la vejiga rodeando a la primera porción de la uretra, como si fuera un “servilletero” que la abraza. En condiciones normales tiene el tamaño y la morfología de una castaña, con la base apoyada en el suelo de la vejiga y el vértice orientado en sentido caudal.
La próstata puede aumentar de volumen, con la edad, por el efecto de las hormonas masculinas, (hipertrofia prostática) y disminuir a su tamaño normal cuando se interrumpe la producción hormonal hacia los 60 años.
Desde el punto de vista anatómico, en la próstata se distinguen macroscópicamente dos partes bien diferenciadas: la glándula central y la glándula periférica que la rodea. Ambas se aprecian perfectamente en las imágenes de IRM potenciadas en T2. (Figura 1). La primera es responsable del aumento de volumen que se produce en la hipertrofia prostática, en cambio, en la segunda se localizan el 80 % de las neoplasias.
FIGURA 2) Imagen axial FR-FSE potenciada en T2. En ella se aprecia la porción central de la próstata, delimitada por un trazo amarillo, y la porción periférica, delineada por una línea naranja. La división en dos partes es meramente académica, porque la próstata forma un todo conjunto.
FIGURA 3) Imagen FR-FSE-T2, en proyección coronal, de la pelvis masculina donde se aprecia perfectamente la próstata, por debajo de la vejiga.
FUNCIÓN DE LA PRÓSTATA:
El tejido glandular de la próstata segrega una pequeña parte del líquido seminal que se elimina por la uretra en el momento de la eyaculación. También produce una proteína denominada Antígeno Específico Prostático, (Prostate Specific Antigen)(PSA). Otras sustancias secretadas por la próstata son: ácido cítrico, enzimas y diversos minerales.
ALTERACIONES PATOLÓGICAS DE LA PRÓSTATA:
Las alteraciones patológicas más frecuentes de la próstata se presentan habitualmente en los adultos. La inflamación aguda transitoria o prostatitis puede afectar a los jóvenes. La hipertrofia benigna prostática es la más habitual y se detecta en los varones a partir de los 50 años. Los tumores prostáticos se originan en el tejido glandular y pueden ser benignos o malignos. Los primeros se denominan adenomas; entre los segundos destacaremos el adenocarcinoma. Y aunque pueden encontrarse otros tipos de neoplasias próstáticas malignas, su incidencia es muy baja.
El adenocarcinoma de próstata es un tumor muy frecuente pues se sitúa en segundo lugar entre las neoplasias que afectan a los varones mayores de 50 años. Es de crecimiento muy lento, que puede cursar asintomático o presentar una sintomatología poco clara, similar a la que produce la hipertrofia prostática benigna: retención urinaria, polaquiuria o hematuria esporádica. El adenocarcinoma prostático suele ser multifocal lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento. El pronóstico ha mejorado en los últimos años gracias a la difusión de los programas de detección precoz.
PAUTA EXPLORATORIA GENERAL DE LA PRÓSTATA:
La detección del cáncer de próstata se ha basado fundamentalmente en criterios clínicos y analíticos. En la última década del siglo XX la aportación de algunas modalidades de diagnóstico médico como la Ecografía Endorrectal, la Tomografía por Resonancia Magnética Y la Espectroscopia por Resonancia Magnética han contribuido de manera determinante al diagnóstico de esta enfermedad. La pauta exploratoria, que se basa en la clínica y en las modalidades de imagen como los ultrasonidos y la IRM, debe estar dirigida por urólogos y radiólogos. Suele ser la siguiente:
1)Tacto Rectal: Es el procedimiento más antiguo. Como la próstata se localiza por delante de la pared anterior del recto, mediante palpación endorrectal se puede detectar la existencia de nódulos indurados en la superficie posterior de la glándula. Es un método muy subjetivo pero eficaz para descubrir neoplasias de próstata.
2) Determinación en la sangre de las cifras del Antígeno Prostático Específico: Se conoce con el acrónimo PSA que corresponde a las iniciales del nombre en inglés Prostate Specific Antigen. Se recomienda realizar este test a partir de los 45-50 años. Las cifras normales suelen ser de 4 nanogramos por mililitro. Es un indicador muy valioso que resulta positivo en el 60-65 de los pacientes con neoplasias de próstata.
3)Ecografía Endorrectal: Es una exploración incómoda para el paciente y para el explorador que no se realiza de rutina, sino sólo en aquellos casos en los que las cifras del PSA están elevadas o se ha detectado un nódulo duro por palpación endorrectal. Es poco específica, porque no es capaz de distinguir entre los adenomas y los adenocarcinomas, pero permite apreciar la existencia de lesiones multifocales en la próstata.
4)Biopsia: La biopsia transrectal guiada por ultrasonidos es una de las modalidades más efectivas porque sirve para obtener material de una lesión sospechosa que se ha descubierto mediante ecografía. Tampoco es una técnica completamente fiable porque, se realiza “a ciegas” a través de la pared rectal y por eso muchas veces resulta infructuosa y es preciso repetirla hasta dar con la lesión cancerosa.
5)Espectroscopia prostática mediante Resonancia Magnética: Es una de las modalidades de diagnóstico más recientes. Se utiliza para realizar un análisis bioquímico “in vivo” de algunos metabolitos que se encuentran en el tejido prostático y cuya concentración se altera en el carcinoma de próstata. La espectroscopia prostática se realiza cuando todos los procedimientos descritos anteriormente han resultado fallidos.
Es imprescindible una estrecha colaboración entre el Urólogo, el Radiólogo y el Técnico para que la exploración resulte eficaz. Realizar una espectroscopia de próstata como un acto unilateral, sin contar con la debida información clínica puede conducir al fracaso. Como los anteriores procedimientos de diagnóstico utilizados para detectar con fiabilidad el cáncer de próstata, tampoco es concluyente y sus resultados están muy controvertidos. A este procedimiento nos referiremos en los siguientes apartados.
1)Tacto Rectal: Es el procedimiento más antiguo. Como la próstata se localiza por delante de la pared anterior del recto, mediante palpación endorrectal se puede detectar la existencia de nódulos indurados en la superficie posterior de la glándula. Es un método muy subjetivo pero eficaz para descubrir neoplasias de próstata.
2) Determinación en la sangre de las cifras del Antígeno Prostático Específico: Se conoce con el acrónimo PSA que corresponde a las iniciales del nombre en inglés Prostate Specific Antigen. Se recomienda realizar este test a partir de los 45-50 años. Las cifras normales suelen ser de 4 nanogramos por mililitro. Es un indicador muy valioso que resulta positivo en el 60-65 de los pacientes con neoplasias de próstata.
3)Ecografía Endorrectal: Es una exploración incómoda para el paciente y para el explorador que no se realiza de rutina, sino sólo en aquellos casos en los que las cifras del PSA están elevadas o se ha detectado un nódulo duro por palpación endorrectal. Es poco específica, porque no es capaz de distinguir entre los adenomas y los adenocarcinomas, pero permite apreciar la existencia de lesiones multifocales en la próstata.
4)Biopsia: La biopsia transrectal guiada por ultrasonidos es una de las modalidades más efectivas porque sirve para obtener material de una lesión sospechosa que se ha descubierto mediante ecografía. Tampoco es una técnica completamente fiable porque, se realiza “a ciegas” a través de la pared rectal y por eso muchas veces resulta infructuosa y es preciso repetirla hasta dar con la lesión cancerosa.
5)Espectroscopia prostática mediante Resonancia Magnética: Es una de las modalidades de diagnóstico más recientes. Se utiliza para realizar un análisis bioquímico “in vivo” de algunos metabolitos que se encuentran en el tejido prostático y cuya concentración se altera en el carcinoma de próstata. La espectroscopia prostática se realiza cuando todos los procedimientos descritos anteriormente han resultado fallidos.
Es imprescindible una estrecha colaboración entre el Urólogo, el Radiólogo y el Técnico para que la exploración resulte eficaz. Realizar una espectroscopia de próstata como un acto unilateral, sin contar con la debida información clínica puede conducir al fracaso. Como los anteriores procedimientos de diagnóstico utilizados para detectar con fiabilidad el cáncer de próstata, tampoco es concluyente y sus resultados están muy controvertidos. A este procedimiento nos referiremos en los siguientes apartados.
¿CÓMO HACER ESPECTROSCOPIA DE PRÓSTATA?
La espectroscopia de próstata no se puede realizar con todos los aparatos de IRM existentes en el mercado. Como condición imprescindible, se debe contar con un aparato de alto campo, con una inducción magnética igual o superior a 1´5 Tesla. Además, hay que tener una antena de abdomen (por ejemplo la TORSOPA de General Electric Healthcare) y otra específica, endorrectal, para espectroscopia.
Muchos centros de IRM cumplen estos requisitos, pero carecen del "software" adecuado para realizar la exploración, porque no lo compraron en el momento de adquirir el aparato. Se puede instalar en cualquier momento, pero hay que valorar si es rentable la inversión. La espectroscopia de próstata es una exploración poco frecuente que requiere además de Técnicos especializados. Es un examen meticuloso y complejo que se debe realizar en hospitales y centros radiológicos. Resultaría difícil realizar exploraciones de espectroscopia en las unidades móviles de IRM instaladas en camiones.
Otros de los inconvenientes que se plantean a la hora de realizar un examen de espectroscopia de próstata es la gran variedad de aparatos de IRM existentes en el mercado y los distintos procedimientos de adquisición de cada uno de ellos. Puede darse el caso de que haya varios Técnicos, capaces de realizar espectroscopia con un aparato de Siemens, pero que no sepan hacerla si se cambia el modelo por otro de General Electric, por ejemplo.A continuación vamos a describir, paso por paso, cómo se puede hacer una exploración de Espectroscopia prostática, con un aparato GENESIS SIGNA EXCITE HD 1,5 Tesla de General Electric Healhtcare.
“SOFTWARE” DE ESPECTROSCOPIA PROSTÁTICA
Ya hemos mencionado que para realizar exploraciones de ERM es preciso contar con aparatos de alto campo, iguales o superiores a 1´5 Tesla, que tengan instalado el “software” específico para realizar espectroscopia de próstata y dispongan de la antena endorrectal correspondiente. Las secuencias disponibles en un aparato SIGNA HD 1´5 Tesla, de GE Healthcare son las siguientes:
1)PROSE/MV (Prostate Examination Multivoxel): Es un programa específico de General Electric que se utiliza para obtener espectros de la glándula prostática mediante el procedimiento multivóxel. Está poco desarrollado y su utilidad en la práctica cotidiana es a título experimental porque los resultados no son buenos.
2) SECUENCIA PRESS. (PROSE-Press). Es la que se utiliza actualmente para espectroscopia de Próstata. Modalidad denominada Espectroscopia de Punto Resuelto. (Point Resolved Spectroscopy. PRESS ). Desde un enfoque meramente físico, es una secuencia de Espín Eco formada por un pulso de radiofrecuencia de 90 grados y dos de 180 que generan un eco de espín. Es la misma que se utiliza en neuroespectroscopia y se conoce con el acrónimo PROBE-P.
2) SECUENCIA PRESS. (PROSE-Press). Es la que se utiliza actualmente para espectroscopia de Próstata. Modalidad denominada Espectroscopia de Punto Resuelto. (Point Resolved Spectroscopy. PRESS ). Desde un enfoque meramente físico, es una secuencia de Espín Eco formada por un pulso de radiofrecuencia de 90 grados y dos de 180 que generan un eco de espín. Es la misma que se utiliza en neuroespectroscopia y se conoce con el acrónimo PROBE-P.
PREPARACIÓN PREVIA PARA ESPECTROSCOPIA DE PRÓSTATA
Además de todas las recomendaciones propias para aquellas personas a las que se va a realizar una exploración de IRM, el paciente debe acudir en ayunas desde 8 horas antes. Dos horas antes de la exploración se le aplicará un enema para eliminar todas las heces que se acumulen en el recto, de forma que no supongan ningún impedimento para la introducción de la sonda endorrectal.
La exploración de ERMH prostática está precedida, obligatoriamente, de un estudio de IRM morfológico pelviano, porque sin imágenes de la próstata, es imposible realizar ningún análisis espectroscópico de la glándula. El paciente se coloca en decúbito supino, sobre la mesa de exploración del aparato, para ser introducido dentro del túnel del imán en sentido caudo-craneal. Antes, se ha colocado sobre su cuerpo, una antena de abdomen“phased array”, (Figura 4) que abarque el área pelviana, y la endorrectal (figura 5).
La exploración de ERMH prostática está precedida, obligatoriamente, de un estudio de IRM morfológico pelviano, porque sin imágenes de la próstata, es imposible realizar ningún análisis espectroscópico de la glándula. El paciente se coloca en decúbito supino, sobre la mesa de exploración del aparato, para ser introducido dentro del túnel del imán en sentido caudo-craneal. Antes, se ha colocado sobre su cuerpo, una antena de abdomen“phased array”, (Figura 4) que abarque el área pelviana, y la endorrectal (figura 5).
FIGURA 6) Protocolo de Adquisición de Datos que aparece en la Interfaz de Usuario de los aparatos de General Electric.
1) COLOCACIÓN DE LA SONDA ENDORRECTAL: Es muy importante que la antena intracavitaria esté perfectamente colocada en el recto, justo por detrás de la teórica situación de la próstata. El procedimiento es parecido al que se sigue para introducir una sonda de “Foley” en la vejiga. El globo que circunda la punta de la antena endorrectal se rellena con aire, después de asegurarnos que está correctamente en su sitio. (Figura 7).
FIGURA 7) Imagen FR-FSE-T2 en proyección sagital. Sirve para que el Técnico pueda comprobar la correcta posición de la sonda, inmediatamente por detrás de la próstata que, en este caso, aparece aumentada de volumen. El gas acumulado en el globo de la sonda produce numerosos artefactos en las imágenes que dificultarían la exploración. Hay un procedimiento técnico para eliminarlos.
PROTOCOLO DE ADQUISICIÓN PROSE-P:
La pauta para realizar un análisis espectroscópico de la glándula prostática PROSE-P uni o multivóxel es la siguiente:
La pauta para realizar un análisis espectroscópico de la glándula prostática PROSE-P uni o multivóxel es la siguiente:
1) Localizador EN TRES PLANOS:En espectroscopia PROSE-P es necesario realizar el preceptivo localizador tridimensional de la pelvis, como para cualquier exploración de TRM. El paciente estará colocado en el túnel, con sus respectivas antenas: pelviana y endorrectal. En las distintas imágenes que aparecen en la pantalla se comprueba la correcta localización de la antena endorrectal (Figura 8).
FIGURA 8) Imagen del localizador tridimensional que utilizará el técnico para programar los cortes de IRM. (General Electric Healthcare)
2)Secuencia FSE-T1, axial pura:Sobre el plano sagital del localizador tridimensional se programan una serie de cortes axiales, con una secuencia FSE-T1 sin ninguna angulación, con un grosor de 8 mm. Los cortes deben abarcar desde la sífisis del pubis hasta las crestas ilíacas. Tienen como objetivo detectar la presencia de adenopatías en las cadenas ganglionares que siguen el trayecto de los vasos aortoilíacos. En este corte tomográfico el globo distendido de la sonda endorrectal aparece como una imagen redondeada, con vacío de señal, en el centro de la pelvis. Por delante se observa la próstata, con un color gris (Figura 9).
FIGURA 9) Imagen axial FSE-T1 donde se aprecia el globo de la sonda endorrectal y la próstata. Signa Excite 1´5T (General Electric Healthcare)
FIGURA 10) Imagen coronal FSE-T1 que se utiliza como localizador para prescribir los cortes axiales. Deben abarcar desde las crestas ilíacas hasta la sífisis del pubis.
3)Secuencia FSE-T2, SAGITAL: Se utiliza una secuencia FSE-T2 en proyección sagital que proporciona una gran información anatómica de la próstata central y la periférica. Con estas imágenes se pueden detectar nódulos sospechosos donde realizar el examen espectroscópico.
4)Secuencia FSE-T2, CORONAL:
Igual que la anterior tiene como obetivo obtener imágenes de la próstata desde otra perspectiva anatómica para detectar lesiones sospechosas. Sobre ellas se prescribirá el VOI que delimita el área anatómica de la glándula que se va a analizar.
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FIGURA 12) Imagen coronal FRF-SE-T2.
5) FILTRO CORRECTOR DE LA INTENSIDAD DE SEÑAL (PACC): Ya hemos mencionado anteriormente que el aire contenido en el globo de la antena endorrectal, inflado al máximo, produce abundantes artefactos que degradan la calidad de las imágenes y dificultan la visión nítida de la próstata (Figura 13). Hay una opción técnica para eliminar estos artefactos.
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FIGURA 13) Imagen axiall FRF-SE-T2. En esta imagen se aprecia un brillo excesivo alrededor del globo (asteriscos) y algunos otros artefactos lineales sobre la próstata, que conviene eliminar.
Para atenuar los artefactos de imagen que se producen en las secuencias de IRM morfológicas de la próstata, el Técnico debe activar un algoritmo de corrección de la intensidad de señal denominado PACC (Prostate Analytical Coil Correction)(En los modelos de General Electric). Otros fabricantes utilizan distinta terminología aunque los objetivos y los resultados son los mismos.
Para atenuar los artefactos de imagen que se producen en las secuencias de IRM morfológicas de la próstata, el Técnico debe activar un algoritmo de corrección de la intensidad de señal denominado PACC (Prostate Analytical Coil Correction)(En los modelos de General Electric). Otros fabricantes utilizan distinta terminología aunque los objetivos y los resultados son los mismos.
FIGURA 14) Imagen axial FRF-SE-T2. En esta imagen se aprecia la atenuación de los artefactos gracias a la activación de la opción PACC.
6) Exploración Automática Previa (Auto Prescan): Es el último paso antes de activar la secuencia de pulsos que permitirá obtener la gráfica de espectros. Al pulsar, con el puntero del ratón, el comando (Auto Prescan) el aparato comprueba, durante un minuto, más o menos, si todos los parámetros, especialmente, la homogeneización del VOI y la supresión del agua son correctos. Mediante el “Auto Prescan” se ajustan y sintonizan, de forma automática, algunos parámetros físicos imprescindibles para que la espectroscopia sea un éxito desde el punto de vista técnico: ganancias de recepción R1 y R2, la de transmisión TG, el centro de radiofrecuencia, la homogeneización tridimensional del vóxel y la supresión del agua.
Al finalizar, aparecen en la pantalla de avisos del monitor las cifras que se han detectado, durante el proceso de "Auto Prescan", expresadas de la siguiente forma:
Prescan values R1(15), R2 (20), Tg (60), Ax (63.8654.455) FLIP Ang 130 |
FWHM (LnWdth)( 15 Hercios) WS (Supp Lvl) 88-99% |
Si los valores concuerdan con los establecidos, se activa la secuencia definitiva (Scan Start). Por el contrario, si estas cifras son incorrectas, es necesario cambiar la ubicación del vóxel o su tamaño y repetir la Exploración Automática Previa o realizarla de forma manual, cuantas veces sea necesario, hasta que los valores obtenidos sean los apropiados.
PARÁMETROS FÍSICOS DE ADQUISICIÓN:
Los parámetros físicos de adquisición de datos, con PROSE-P, aparecen de manera automática al seleccionar la secuencia especifica de espectroscopia y no es neceasario modificarlos. No obstante, si se desea hacer alguna pequeña corrección, son los siguientes:
1) TIEMPO de REPETICIÓN (TR):Es de 1000 milisegundos. Hay que tener en cuenta que cuanto más largo es el TR más se incrementa el cociente Señal-Ruido SN/R
2) TIEMPO de ECO (TE):Con un TE largo de 130 milisegundos aumenta la altura el espectro de resonancia del citrato, el metabolito más importante en espectroscopia prostática
3) FOV:Se utiliza el mínimo disponible, oscila entre 20 y 24 cm
4) MATRICES (FASE y FRECUENCIA y CORTE): Se utilizan tres matrices pequeñas, para la fase la frecuencia y el corte, cuyos valores oscilan entre 8 y 16. Se pueden utilizar varias combinaciones, por ejemplo matrices simétricasde (8f x 8fr x 8c), (10f x 10fr x 10 c), (12f x 12 fr x 12c), (14f x 14 fr x 14c), (16f x 16fr x 16c) y asimétricas(16f x 8fr x 8c). Los valores de la fase y de la frecuencia no influyen ni en el tiempo ni en la resolución del estudio practicado.
5) NÚMERO DE EXCITACIONES (NEX): Es el número de ciclos de fase. Ciclo de fase es el ciclo elemental de pulsos de esta secuencia. Cuanto más elevado es, más se reducen los artefactos de susceptibilidad magnética y de movimiento. También se alarga el tiempo de exploración.
5) NÚMERO DE EXCITACIONES (NEX): Es el número de ciclos de fase. Ciclo de fase es el ciclo elemental de pulsos de esta secuencia. Cuanto más elevado es, más se reducen los artefactos de susceptibilidad magnética y de movimiento. También se alarga el tiempo de exploración.
6) VOI o ROI (Volume of Interest or Region of interest) : El volumen o región de interés seleccionados en la técnica multivóxel corresponden a un paralelogramo rectangular que debe abarcar todo el volumen de la próstata. Se traza sobre las imágenes axiales o coronales que se han realizado después de introducir la antena endorrectal.
Las dimensiones del VOI no son aleatorias sino que dependen de la morfología y del tamaño de la glándula. Es un paralelogramo rectangular y los lados no deben incluir tejidos situados fuera de los contornos anatómicos de la glándula, para que no se deformen los resultados. ( Interfaz de Usuario de Signa Excite HD. General Electric Healthcare).
Las Dimensiones máximas del VOI son las siguientes:
a. Superior(S)/Inferior (I) 30 mm,
b. Anterior(A)/Posterior (P) 35 mm
c. Derecha(R)/Izquierda(L) 55mm.
Las Dimensiones máximas del VOI son las siguientes:
a. Superior(S)/Inferior (I) 30 mm,
b. Anterior(A)/Posterior (P) 35 mm
c. Derecha(R)/Izquierda(L) 55mm.
OTROS PARÁMETROS TÉCNICOS DE ADQUISICIÓN:
1)SPACING:Indica el grosor de cada corte, en milímetros.
2) LOCS POR SLABS: (Número de cortes por cada slab o sección). Es un parámetro característico de las técnicas de adquisición en 3D. El valor estándar es de 8 aunque se puede aumentar hasta 16. En este caso la exploración se alarga.
3) BANDAS DE SATURACIÓN: Alrededor del VOI se programan tres pares de bandas de saturación para neutralizar la aparición de artefactos. Son iguales a las que se utilizan en las exploraciones de IRM morfológica. Al ser un volumen cúbico se pueden utilizar de cuatro a seis bandas. Normalmente se colocan seis, pareadas y paralelas entre sí: Superior (S) e Inferior (I); otras dos; Anterior (A) y Posterior (P) y finalmente dos más; Derecha (R) e Izquierda (L) . Es lo mismo que se hace para el protocolo de PROBE.
1)SPACING:Indica el grosor de cada corte, en milímetros.
2) LOCS POR SLABS: (Número de cortes por cada slab o sección). Es un parámetro característico de las técnicas de adquisición en 3D. El valor estándar es de 8 aunque se puede aumentar hasta 16. En este caso la exploración se alarga.
3) BANDAS DE SATURACIÓN: Alrededor del VOI se programan tres pares de bandas de saturación para neutralizar la aparición de artefactos. Son iguales a las que se utilizan en las exploraciones de IRM morfológica. Al ser un volumen cúbico se pueden utilizar de cuatro a seis bandas. Normalmente se colocan seis, pareadas y paralelas entre sí: Superior (S) e Inferior (I); otras dos; Anterior (A) y Posterior (P) y finalmente dos más; Derecha (R) e Izquierda (L) . Es lo mismo que se hace para el protocolo de PROBE.
FIGURA 16) Prescripción de las bandas de saturación alrededor de la próstata.(Signa Excite HD. General Electric Healthcare).
FACTORES FÍSICOS QUE CONDICIONAN LA REALIZACIÓN DE UNA ESPECTROSCOPIA DE PRÓSTATA (PROSE)
Los factores que hacen posible la realización de un examen espectroscópico de la próstata son los mismos que los indicados en Neuroespectroscopia: homogeneidad del campo magnético y supresión de la señal de resonancia emitida por los protones, que forman parte de las moléculas de agua y de la grasa, del organismo humano.
1) Homogeneidad del Campo Magnético del Imán: Como en las demás exploraciones de espectroscopia, la homogeneidad del campo magnético B0 se expresa por el acrónimo FWHM (Full Width Half Maximum), es decir: el ancho máximo de la línea, a la mitad del ancho completo. El valor de este parámetro físico en la PROSE-P no debe superar los 15 Herzios pero, a veces, es difícil conseguir una homogeneización con valores óptimos. La pericia y experiencia del Técnico resultan de vital importancia en este supuesto, de lo contrario el espectrograma puede resultar defectuoso.
1) Homogeneidad del Campo Magnético del Imán: Como en las demás exploraciones de espectroscopia, la homogeneidad del campo magnético B0 se expresa por el acrónimo FWHM (Full Width Half Maximum), es decir: el ancho máximo de la línea, a la mitad del ancho completo. El valor de este parámetro físico en la PROSE-P no debe superar los 15 Herzios pero, a veces, es difícil conseguir una homogeneización con valores óptimos. La pericia y experiencia del Técnico resultan de vital importancia en este supuesto, de lo contrario el espectrograma puede resultar defectuoso.
Con cifras mayores de 15 los espectros son más bajos y anchos, y la línea basal del espectrograma, muestra un aspecto en dientes de sierra. Por ese motivo es preciso seleccionar de nuevo el VOI y volver a colocarlo en otra localización de la glándula, de lo contrario la morfología de los picos del espectrograma será muy irregular y posiblemente resulte ilegible para el Médico Radiólogo.
2) Supresión de la señal del Agua y de la Grasa: En la espectroscopia de próstata también resulta imprescindible anular la señal de los protones de las moléculas de agua y de la grasa para que la débil señal proveniente de los metabolitos prostáticos pueda ser captada por la antena endorrectal.
2) Supresión de la señal del Agua y de la Grasa: En la espectroscopia de próstata también resulta imprescindible anular la señal de los protones de las moléculas de agua y de la grasa para que la débil señal proveniente de los metabolitos prostáticos pueda ser captada por la antena endorrectal.
El procedimiento físico de supresión de la señal de los protones de la grasa en ERM-PROSE, se conoce con el acrónimo SSRP (Spectral Spatial RadioFrecuency) que viene predeterminada en la secuencia de adquisición. Esta modalidad de supresión grasa característica de las exploraciones de espectroscopia de próstata se basa en la emisión de un pulso de saturación espectral seguido de otro de Inversión, que consiguen suprimir la señal de la grasa.
El coeficiente de supresión de agua (WS, Water supresión), se expresa en porcentajes que aparecen en el Panel de Avisos del monitor. Estas cifras deben de ser del 90-99% de lo contrario el espectrograma también resultará defectuoso.
METABOLITOS FRECUENTES EN LAS LESIONES PROSTÁTICAS
1) Ácido Cítrico-Citratos: Los citratos son las sales del ácido cítrico. El ácido cítrico se produce exclusivamente en las glándulas prostáticas. La síntesis está regulada por la actividad hormonal de cada persona. Se elimina en forma de citratos con el líquido seminal que produce la próstata. Por lo tanto su concentración en el semen podría utilizarse como indicador de determinados procesos neoplásicos que se localizan en la glándula. Los citratos disminuyen en el adenocarcinoma prostático pero también en las prostatitis agudas.
(Cr)Creatina total: Nombre con el que se conoce al ácido metilguanidinacético. Se encuentra en gran cantidad en las células musculares y nerviosas en forma de ácido creatinfosfórico. Circula con la sangre transportando energía, atraviesa las membranas celulares y, en el citoplasma, reacciona con grupos fosfatos de alta energía provenientes del ATP (trifosfato de adenosina) mitocondrial transformandose en fosfocreatina, lista para liberar energía cuando sea necesaria. Los valores de este metabolito son muy estables, motivo por el que se toman como referencia para evaluar la concentración de los demás.
1) Ácido Cítrico-Citratos: Los citratos son las sales del ácido cítrico. El ácido cítrico se produce exclusivamente en las glándulas prostáticas. La síntesis está regulada por la actividad hormonal de cada persona. Se elimina en forma de citratos con el líquido seminal que produce la próstata. Por lo tanto su concentración en el semen podría utilizarse como indicador de determinados procesos neoplásicos que se localizan en la glándula. Los citratos disminuyen en el adenocarcinoma prostático pero también en las prostatitis agudas.
(Cr)Creatina total: Nombre con el que se conoce al ácido metilguanidinacético. Se encuentra en gran cantidad en las células musculares y nerviosas en forma de ácido creatinfosfórico. Circula con la sangre transportando energía, atraviesa las membranas celulares y, en el citoplasma, reacciona con grupos fosfatos de alta energía provenientes del ATP (trifosfato de adenosina) mitocondrial transformandose en fosfocreatina, lista para liberar energía cuando sea necesaria. Los valores de este metabolito son muy estables, motivo por el que se toman como referencia para evaluar la concentración de los demás.
(Cho)Colina: Es una amina cuaternaria presente en numerosos tejidos, forma parte de las lipoproteinas de las membranas de las células y de las mitocondrias. No se encuentra aislada sino formando compuestos más complejos como los fosfolípidos que forman la doble empalizada de las membranas celulares. Los grupos colina, fosfato y glicerol, forman la cabeza hidrofílica. Este compuesto se conoce como fosfatidilcolina, siendo la colina el metabolito más importante para los exámenes de ERM prostática. La "cabeza" del compuesto está unida a dos ácidos grasos que forman la cola de esta macromolécula.
Los niveles de colina (Cho) aumentan en los tumores malignos en los que se produce un aumento rápido de la mitosis, con la consiguiente proliferación celular y, como es evidente, mayor cantidad de membranas con fosfatidilcolina.
Los niveles de colina (Cho) aumentan en los tumores malignos en los que se produce un aumento rápido de la mitosis, con la consiguiente proliferación celular y, como es evidente, mayor cantidad de membranas con fosfatidilcolina.
FIGURA 17. La colina se encuentra en la cabeza hidrofílica de las lipoproteinas que forman la doble capa de la membrana de las células. Por tanto un aumento de la mitosis, como se observa en las neoplasias malignas produce un incremento de células, membranas celulares y moléculas de colina, por unidad de volumen.
ESPECTROGRAMA PROSE-P
Los metabolitos que se detectan en la espectroscopia prostática normal y en los tumores son los siguientes.
CITRATOS:Desplazamiento químico a 2´6 ppm (partes por millón).
CREATINA. Desplazamiento químico a 3.0 ppm (partes por millón).
COLINA. Desplazamiento químico a 3.2 ppm (partes por millón).
CITRATOS:Desplazamiento químico a 2´6 ppm (partes por millón).
CREATINA. Desplazamiento químico a 3.0 ppm (partes por millón).
COLINA. Desplazamiento químico a 3.2 ppm (partes por millón).
Figura 18) Representación esquemática figurada de un espectrograma de próstata. En el espectrograma normal se observa un pico de Citrato a 2´5-2´6 ppm. La creatina aparece siempre a 3.0 ppm y la Colina a 3´2 ppm.
Figura 19) Simulación pictórica de un espectrograma de un adenocarcinoma de próstata, en el que se se observa un descenso del Citrato, a 2´5-2´6 ppm, porque las células tumorales dejan de producirlo. La creatina aparece siempre a 3.0 ppm y suele variar poco. En cambio el espectro de la Colina puede estar elevado como consecuencia de a proliferación celular que se produce en las neoplasias.
CONCLUSIONES:
Actualmente, la Espectroscopia de Próstata mediante Resonancia Magnética (PROSE) es una técnica complementaria que se realiza cuando en exploraciones clínicas o de imagen, previas se ha detectado una lesión prostática de diagnóstico incierto. En esos casos es conveniente completar el estudio con espectroscopia. En cambio, si el diagnóstico es claro desde el primer momento, la espectroscopia de próstata es innecesaria.
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