Los schwannomas pueden desarrollarse en cualquier parte del cuerpo humano por donde discurren ramas nerviosas mielinizadas. En la región cervical suelen localizarse dentro del canal espinal o en las partes blandas paravertebrales. Los schwannomas espinales cervicales son neoplasias que crecen en el canal espinal porque se originan en las vainas de las raíces nerviosas sensitivas. Por tanto, la mayoría son tumores intradurales, extramedulares, que pueden crecer a lo largo del canal espinal cervical, comprimiendo a la médula, o salir a través del agujero de conjunción correspondiente, hasta el espacio paravertebral. En este caso, y como son de crecimiento muy lento, producen un agrandamiento del contorno óseo del agujero neural y adoptan una forma de cacahuete alargado. Hay también schwanomas que se desarrollan en las ramas extracraneales de los nervios craneales (vago e hipogloso) o en alguna de las múltiples ramificaciones de las cadenas del simpático. Por eso se pueden detectar, e incluso palpar a ambos lados del cuello. (Figura 1).
La localización más frecuente de los schwannomas periféricos es en la región cervical y lumbosacra y son bastante menos frecuente en la dorsal. La mayoría de ellos se comportan como los intracraneales. Aparecen como masas redondeadas, bien delimitadas, que desplazan la médula o los planos musculares, sin infiltrarlos. Son hipointensos en T1 y se realzan de manera heterogénea después de administrar contraste.
El dolor es síntoma clínico más frecuente, de los schwannomas espinales porque se localizan en las ramas sensitivas de los nervios, pero no producen hemiplejia. A veces, comprimen tanto a la médula que es difícil determinar si son neoplasias extra o intramedulares y sorprende que los pacientes vengan a realizarse la exploración de RM caminando y no se encuentren postrados en cama. Eso demuestra su poca agresividad y es un dato diagnóstico importante. La mayoría de los schwannomas cervicales se presentan como lesiones solitarias, pero en algunos casos son una manifestación más de la Neurofibromatosis tipo II.
FIGURA 1) Los schwannomas cervicales pueden localizarse en el canal espinal (1), protruir a través del agujero de conjunción (2) o palparse como una tumoración móvil en las partes blandas paravertebrales (3)
Key Words: Schwannomas. Cervical schwannomas. Cervical nerve sheath tumours. Intradural extramedullary cervical tumours.
CASO 1)
Mujer de 46 años.
FIGURA 1-A) Imagen FSE- T1. La flecha señala una pequeña lesión hipointensa que impronta sobre la médula cervical. Schwannoma intradural extramedular.
FIGURA 1-B) Imagen FR-FSE-T2. En esta secuencia los schwannomas aparecen ligeramente hipointensos (oscuros) (Flecha).
FIGURA 1-C) Imagen FSE-T1 Gadolinio. El schwannoma se realza de forma intensa después de administrar contraste.
FIGURA 1-D) Imagen axial FSE-T1 Gadolinio. El schwannoma se realza de forma intensa después de administrar contraste.
FIGURA 1-E) Imagen coronal FSE-T1 Gadolinio. El schwannoma es redondeado. No debe confundirse con un meningioma que tiene una base de implantación plana.
Varón de 62 años.
FIGURA 2-A) Imagen FSE- T1. Las flechas señalan una lesión hipointensa alargada que impronta sobre la médula cervical. El paciente vino por su propio pie, con intenso dolor en la extremidad superior izquierda.
FIGURA 2-B) Imagen FR-FSE-T2. En esta imagen el schwannoma aparecía con hiperseñal heterogénea. Apenas era visible la médula, pero no había signos de mielopatía ni siquiera edema vasogénico por la compresión (Flechas).
FIGURA 2-C) Imagen de orientación coronal, FSE-T1 Gadolinio. La neoplasia se realza de forma intensa y heterogénea después de administrar contraste. Hallazgo bastante frecuente en algunos schwannomas que contienen pequeños quistes.
FIGURA 2-D) Imagen de orientación sagital, FSE-T1 Gadolinio. La neoplasia se realza de forma intensa y heterogénea después de administrar contraste. Hallazgo bastante frecuente en algunos schwannomas multiquísticos.
FIGURA 2-E) Imagen de orientación axial, FSE-T1 Gadolinio. La neoplasia se realza de forma anular mostrando una zona central hipointensa. Hallazgo característico en algunos schwannomas.
CASO 3)
Mujer de 52 años.
FIGURA 3-A) Los schwannomas que protruyen en el espacio paravertebral, a través del agujero de conjunción, producen un aumento de tamaño del mismo que suele apreciarse en las radiografías simples (Flechas).
FIGURA 3-B) Imagen de orientacion sagital TSE-T1 (Magnetom C! 0´35T Siemens) En un modelo de bajo campo, las imágenes son de menor resolución y resulta difícil delimitar la neoplasia.
FIGURA 3-C) Imagen de orientacion sagital TSE-T1 (Magnetom C! 0´35T Siemens). En este plano parasagital derecho se observa, con mayor precisión, una masa redondeada sugestiva de schwannoma.
FIGURA 3-E) Imagen de orientacion sagital TSE-T21. En la potenciación en T2 la lesión tiene un aspecto redondeado.
FIGURA 3-F) Imagen de orientacion axial TSE-T2. La lesión tiene un origen intradural, extramedular, ocupando la mitad del canal espinal, y protruye a través del agujero de conjunción (Flecha)
Mujer de 41 años.
FIGURA 4-A) Imagen parasagital FSE- T1. La flecha señala una pequeña lesión redondeada, en las partes blandas del cuello.
FIGURA 4-B) Imagen parasagital derecha FR-FSE-T2. En esta imagen el schwannoma muestra un aspecto bastante característico de ese tipo de neoplasias. Focos hipointensos en el centro de la lesión, que delata su componente microquístico central, rodeados por un halo hiperintenso anular.(Flecha).
FIGURA 4-C) Imagen de orientación coronal FR-FSE-T2. Idénticos hallazgos. Focos hipointensos en el centro de la lesión, rodeados por un halo hiperintenso anular. (Flecha). La neoplasia desplaza los músculos sin infiltrarlos.
FIGURA 4-E) Imagen de orientación coronal, FSE-T1 Gadolinio. En las imágenes con contraste se invierten los hallazgos. El centro del schwannoma se realza y la parte periférica no, lo que le confiere un aspecto característico "en anillo" (Flecha).
A) NEUROFIBROMAS. Son neoplasias indistinguibles por su aspecto, morfología y localización, de los schwannomas. También se originan en los nervios periféricos y crecen a expensas de todos los componentes nerviosos: células de schwann, fibroblastos y fibras de colágeno.
B) MENINGIOMAS. Los meningiomas son las neoplasias benignas que más dudas diagnósticas plantean con los schwannomas, porque comparten con ellos, las mismas características de neuroimagen. Quizá hay dos detalles que les diferencian:
1) Los meningiomas tienen una base de implantación plana.
2) Los meningiomas no suelen protruir a través de los agujeros de conjunción.
Figura 1) Imagen FSE- T2. Meningioma con base de implantación plana y contorno en forma de plato invertido. (Flecha).
Figura 2) Imagen de orientación sagital, FSE-T1 Gadolinio. En las imágenes con contraste los meningiomas se realzan de forma más intensa y homogénea que los schwannomas. Aspecto aplanado de un meningioma (Flechas).
1) Vicente Rodriguez JC, Junquera Gutierrez LM, Fresno Forcelledo MF, Villaláin L, López Arranz JS.Neck Schwannomas. MED ORAL 2003;8:71-76.
2) Hood RJ, Jensen ME, Reibel JF, Levine PA. Schwannoma of the cervical sympathetic chain. The Virginia experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:48-51.